為什么你做試管嬰兒凍胚移植總是失敗？
在移植前，如果子宮條件不適合移植的話，會(huì)將胚胎冷凍，待條件合適再移植。但是凍胚移植也會(huì)因?yàn)楦鞣N因素失敗，本文進(jìn)行了歸納總結(jié)，以提升試管嬰兒成功率。
隨著試管嬰兒技術(shù)的日益成熟,越來越多不孕患者加入到”試管嬰兒”助孕這一行列中來。進(jìn)行試管嬰兒技術(shù)治療的準(zhǔn)媽媽們經(jīng)歷了緊張的超促排卵治療和取卵手術(shù)后，她們又迎來了胚胎移植。醫(yī)生會(huì)此時(shí)根據(jù)患者的身體狀況，推薦凍胚移植還是鮮胚移植。凍融胚胎移植(FET)是體外受精與胚胎移植(IVF-ET)的補(bǔ)充和延續(xù)，已逐漸成為輔助生殖的重要治療手段之一。我們之前也有科普過如何選擇凍胚或是鮮胚，以及凍胚移植的好處。
凍融胚胎移植(FET)指將一個(gè)取卵周期當(dāng)中的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行冷凍保存，等到合適的時(shí)機(jī)再進(jìn)行解凍移植的方法。近年來全胚冷凍后的凍融胚胎移植的比例正在逐年增長，F(xiàn)ET作為減少促排卵次數(shù)、減少多余胚胎浪費(fèi)、降低IVF-ET并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，逐漸成為輔助生殖的重要治療手段之一，增加了受治者的移植機(jī)會(huì)，并提高了胚胎移植的累積妊娠率。
雖然曾有研究表明，凍融胚胎移植后其臨床妊娠率和活產(chǎn)率可達(dá)到甚至高于新鮮周期胚胎移植，但國內(nèi)外對(duì)于冷凍胚胎妊娠成功率的報(bào)道仍有一定差別，這可能與國內(nèi)外生殖中心對(duì)胚胎是否可進(jìn)行冷凍的標(biāo)準(zhǔn)和冷凍技術(shù)的差異有關(guān)。
年齡及不孕年限
年齡因素是不孕癥治療中對(duì)成功率起主要作用的因素之一，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要以及人們思想觀念的改變，女性對(duì)自身的生育要求年齡逐年推后，30歲以上的比例逐年增加。
隨著年齡的增長，女性體內(nèi)的卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量會(huì)逐漸下降，臨床妊娠率也會(huì)隨之降低。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡在38歲以上實(shí)驗(yàn)組的FET周期的臨床妊娠率和累計(jì)妊娠率顯著低于年齡在38歲以下的組別。
一些學(xué)者認(rèn)為，妊娠率與不孕的年限有一定關(guān)系。
胚胎因素
?移植胚胎質(zhì)量
胚胎的質(zhì)量也是妊娠能否成功的決定性因素之一。李莉等[9]通過分析發(fā)現(xiàn)，同樣年齡、同等胚胎移植數(shù)量的女性，移植的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量越多，妊娠的成功率就要更高。有研究者[12]回顧性分析了738例玻璃化冷凍的FET病例，得出的結(jié)論是胚胎的損傷對(duì)于臨床妊娠率和多胎率并無明顯影響，考慮與胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、樣本量等因素有關(guān)。移植胚胎的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目和8細(xì)胞胚胎數(shù)目是影響臨床妊娠率和多胎率的重要因素，移植時(shí)至少移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎或1枚8細(xì)胞胚胎，可在降低多胎率的前提下提高臨床妊娠率。
?移植胚胎數(shù)量
目前來說大多數(shù)相關(guān)學(xué)者均認(rèn)同移植胚胎的數(shù)量越多，妊娠率越高，但多胎妊娠的幾率也越大這一說法。研究表明，移植雙胚胎或三胚胎比只移植單胚胎有更高的臨床妊娠率，但是二者的胚胎的種植率和最后的活產(chǎn)率并無顯著差異性，同時(shí)前者的多胎妊娠率會(huì)顯著增加。因此，盡管胚胎的移植數(shù)量能夠影響胚胎的種植率，進(jìn)而影響臨床妊娠率，但是在輔助生殖的臨床實(shí)踐中，還是應(yīng)該慎重選擇這種方法增加妊娠幾率。
?胚胎移植時(shí)間
張軍等按照移植日的月經(jīng)時(shí)間將FET病例分為移植日≤月經(jīng)周期第14天、介于月經(jīng)周期第15天到第24天之間和≥月經(jīng)周期第25天三組，通過比較三組的臨床妊娠率，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期第14天以內(nèi)移植會(huì)降低凍融胚胎移植的臨床妊娠率；同時(shí)，將三組細(xì)分為自然周期組和代替周期組進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，代替周期組在月經(jīng)期第15天后進(jìn)行移植有利于獲得更高的臨床妊娠率。
?胚胎移植位置
一些學(xué)者認(rèn)為，除了移植胚胎的質(zhì)量、數(shù)目和移植時(shí)間等之外，胚胎的移植位置也對(duì)妊娠結(jié)局有一定影響。有研究對(duì)286例FET病例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)移植時(shí)胚胎距宮腔底的距離占宮腔深度比例的不同進(jìn)行分組，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，距宮底位置在宮腔深度的1/2～1/3時(shí)，胚胎種植率和臨床妊娠率均明顯高于占宮腔深度1/2以上及1/6以下組別。同時(shí)，隨著胚胎至宮底的距離占宮腔深度比值的增加，流產(chǎn)率有所上升，異位妊娠率有所降低，造成此結(jié)果的原因可能是由于胚胎植入后會(huì)在宮腔內(nèi)游走。移植位置靠下時(shí)，游走入輸卵管的幾率減少，從而降低異位妊娠率，但移植位置過低會(huì)使胚胎著床空間變小，著床后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大。說明凍融胚胎移植時(shí)種植位置的不同，會(huì)影響妊娠結(jié)局。
?胚胎冷凍保存時(shí)間、解凍時(shí)間及發(fā)育階段
駱榮等通過對(duì)比分析提前解凍培養(yǎng)后移植與移植當(dāng)日解凍胚胎移植的病例462例，認(rèn)為冷凍胚胎提前解凍與否并不能顯著改善FET妊娠結(jié)局，但對(duì)于卵裂球數(shù)目較少的冷凍胚胎，提前解凍培養(yǎng)的方法有助于改善胚胎的著床率和臨床妊娠率。
還有研究建議，在患者有較多胚胎的情況下，進(jìn)行囊胚培養(yǎng)冷凍，選擇囊胚進(jìn)行冷凍周期移植能取得更好的臨床結(jié)局。
FET周期能否獲得成功的妊娠結(jié)局，除了起主要作用的胚胎因素外，另一重要因素便是子宮內(nèi)膜的容受性。子宮內(nèi)膜容受性，即指子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，指其對(duì)囊胚定位、黏附、著床等變化的容受狀態(tài)，該狀態(tài)直接影響胚胎著床的成功率。
與容受性相關(guān)的因素一般有子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、子宮血流情況等。同時(shí)，由于子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方式會(huì)對(duì)以上因素起到直接的作用，因此子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方式也是影響子宮內(nèi)膜容受性的因素之一。
?子宮內(nèi)膜厚度
子宮內(nèi)膜的厚度是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)之一，移植前子宮內(nèi)膜的厚度被認(rèn)為可以反映內(nèi)膜的狀態(tài)，從而影響內(nèi)膜的容受性。一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜過薄或過厚均不利于胚胎的著床，在進(jìn)入FET周期之前，應(yīng)將子宮內(nèi)膜調(diào)節(jié)到較為理想厚度后再進(jìn)行移植，從而獲得較高的妊娠率。然而縱觀近年來的研究報(bào)告，由于全世界范圍內(nèi)并未建立統(tǒng)一的子宮內(nèi)膜檢測(cè)體系，且目前為止對(duì)于FET移植周期子宮內(nèi)膜厚度閾值也沒有統(tǒng)一的、公認(rèn)的范圍，因此在有關(guān)子宮內(nèi)膜影響FET妊娠成功率作用上的意見不一，頗具爭議。
有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度的界值是9 mm，內(nèi)膜厚度≥9 mm時(shí)移植胚胎的臨床妊娠率與胚胎著床率更高。但也在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，即使子宮內(nèi)膜的厚度≤6 mm的患者，也有將近三分之一的妊娠成功幾率。因此，子宮內(nèi)膜薄厚和種植成功與否并不一定相關(guān)，但內(nèi)膜達(dá)到一定厚度以上的子宮比內(nèi)膜薄的子宮獲得胚胎種植的幾率更高。
?子宮內(nèi)膜血流情況與容積
子宮內(nèi)膜的血管生成與血流灌注呈周期性的變化，被認(rèn)為與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)，很多學(xué)者通過子宮內(nèi)膜血流參數(shù)來研究子宮內(nèi)膜容受性，該指標(biāo)在評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性方面的價(jià)值越來越得到關(guān)注。
?子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式
凍融胚胎移植準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的常用方式有以下三種：自然周期、激素替代周期和促排卵周期。
自然周期適用于月經(jīng)及排卵規(guī)律的患者，一般需要檢測(cè)患者的血黃體生成素(LH)峰值并觀察子宮內(nèi)膜的發(fā)育和排卵情況來判斷胚胎移植的時(shí)機(jī)。
激素替代周期一般適用于月經(jīng)和排卵不規(guī)律，甚至無排卵的患者，但其移植時(shí)機(jī)較自然周期更易把握，臨床應(yīng)用比自然周期更廣。
促排卵周期適用于雖然有規(guī)律月經(jīng)，但在自然周期中卵泡停育或無優(yōu)勢(shì)卵泡，以及使用外源性雌激素刺激效果不佳的患者。
在臨床中，如何根據(jù)患者的自身狀況不同，選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，從而提高凍融胚胎移植成功率，提高臨床妊娠率，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減輕國家醫(yī)藥衛(wèi)生負(fù)擔(dān)具有很重要的意義。
馮淑嫻等從凍融胚胎移植所使用的移植管入手進(jìn)行比對(duì)分析，認(rèn)為不同質(zhì)地的移植管對(duì)胚胎的種植率和臨床妊娠率也有影響，使用質(zhì)地柔軟、順應(yīng)性好的胚胎移植管能夠獲得更好的妊娠結(jié)局。
還有一些學(xué)者，從機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜的角度入手研究。袁彩霞等認(rèn)為在月經(jīng)3～4天輕度吸刮子宮內(nèi)膜，人為造成創(chuàng)面，能夠促進(jìn)內(nèi)膜的蛻膜化，同時(shí)可以去除局部病灶，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)等，從而改善FET臨床結(jié)局。
宮腔粘連(IUA)是因內(nèi)膜因素導(dǎo)致不孕的最主要的病因之一，周曉景等[45]認(rèn)為子宮內(nèi)膜輕刮術(shù)可以明顯改善IUA尤其是中度IUA患者的子宮內(nèi)膜容受性，從而提高FET的臨床妊娠率。還有學(xué)者[46]通過對(duì)比子宮內(nèi)膜搔刮和采用宮腔組織吸引管行子宮內(nèi)膜吸刮兩種方法的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)比吸刮術(shù)更能顯著提高反復(fù)著床失敗患者的臨床妊娠率。
胚胎冷凍和復(fù)蘇的技術(shù)方法同樣也是影響凍融胚胎移植結(jié)局的重要因素之一，目前，胚胎冷凍和復(fù)蘇的技術(shù)方法主要分為慢速程序化冷凍和玻璃化冷凍。慢速冷凍被認(rèn)為是一種安全的冷凍方法，不會(huì)造成嚴(yán)重的滲透損傷，但冷凍過程中細(xì)胞內(nèi)會(huì)產(chǎn)生冰晶，耗時(shí)長且需要昂貴的冷凍設(shè)備。玻璃化冷凍則是一種非平衡冷凍法，其冷凍過程中不會(huì)使細(xì)胞產(chǎn)生冰晶，比慢速冷凍降溫速度快，耗時(shí)短且儀器費(fèi)用較低。王宇峰等認(rèn)為玻璃化冷凍雖能顯著提高胚胎復(fù)蘇率，但慢速冷凍具有相似甚至更好的母嬰結(jié)局。可能因?yàn)椴ＡЩ鋬鲭m然復(fù)蘇率較高，但高濃度的冷凍保護(hù)劑帶來的細(xì)胞毒性問題也不可避免。
另外，中醫(yī)作為祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其形成與發(fā)展已有數(shù)千年歷史。中醫(yī)療法在調(diào)節(jié)患者宮腔環(huán)境、改善患者身體素質(zhì)方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。在未來，如何進(jìn)一步運(yùn)用中醫(yī)治療介入輔助生殖領(lǐng)域，輔助現(xiàn)有常規(guī)治療手段對(duì)患者自身生殖環(huán)境和相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而提高妊娠成功率、改善FET移植結(jié)局，或許會(huì)是較有前景的研究方向。
經(jīng)歷近30余年的發(fā)展，F(xiàn)ET作為IVF后的補(bǔ)充治療，已成為輔助生殖治療的常規(guī)手段之一，影響FET結(jié)局的相關(guān)因素也成為國內(nèi)外學(xué)者共同探討的問題。從研究數(shù)量來看，患者年齡、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性是最主要的研究方向，也是目前輔助生殖領(lǐng)域公認(rèn)影響臨床結(jié)局比較重要的因素。其中：患者的年齡直接影響患者自身身體素質(zhì)，是FET移植需要考量的主要因素；胚胎質(zhì)量被認(rèn)為是影響FET移植結(jié)局的決定性因素，如何確保卵裂球的完整性是移植成功與否的關(guān)鍵；子宮內(nèi)膜容受性因其包含的子因素較多而成為近年來研究的熱點(diǎn)，其中子宮內(nèi)膜的血流情況與準(zhǔn)備方式在整個(gè)容受性因素中占主要研究地位。
綜上所述，不孕不育患者應(yīng)及早治療，并選擇個(gè)體化治療方案以提高妊娠率，實(shí)現(xiàn)其生育的需求和愿望。
