子宮內(nèi)膜異位癥的誘導(dǎo)排卵方案，其實(shí)沒有標(biāo)準(zhǔn)答案

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕是體外受精（IVF）技術(shù)重要的適應(yīng)證之一，因?yàn)椴∫虿幻鳌⒎制趶?fù)雜、和臨床的異質(zhì)性，在試管嬰兒誘導(dǎo)排卵中，對(duì)于個(gè)體化方案的選擇、GnRH-a應(yīng)用、促性腺激素的選擇、目標(biāo)卵子數(shù)等方面存在爭(zhēng)議。

本身對(duì)于子宮內(nèi)膜異位的不孕患者，哪一種促排卵方案更好，其實(shí)是沒有答案的。對(duì)于不同年齡、卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)、病期、是否合并其它不孕病因等條件，決定了促排卵方案的選擇，和其它病因的試管嬰兒治療一樣，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療原則，但是因?yàn)椴∫虻奶厥猓倥怕逊桨高x擇會(huì)有一定傾向性。

因?yàn)椴辉邪Y合并子宮內(nèi)膜異位癥的體外受精（IVF）治療的臨床結(jié)局似乎略遜于其它病因，對(duì)此輔助生殖技術(shù)的誘導(dǎo)排卵方案一直頗有爭(zhēng)議。在2010年Cochrane database的證據(jù)提示，在IVF之前使用數(shù)月的GnRH-a降調(diào)，有助于提高妊娠率，但因?yàn)檠芯康馁|(zhì)量不夠好，該結(jié)論還需要進(jìn)一步證實(shí)。因此對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的IVF誘導(dǎo)排卵大多基于GnRH-a的降調(diào)后的促性腺激素刺激方案。但是在流產(chǎn)率、藥物副作用、異位妊娠、出生缺陷等指標(biāo)還是缺少足夠的臨床研究證據(jù)。

痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥常見情形

子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分型和分期復(fù)雜，IVF治療的結(jié)局還涉及到患者年齡、卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)、血清CA125水平、既往手術(shù)的損傷、以及合并的其它不孕病因，因此采用的誘導(dǎo)排卵策略必須在常規(guī)方案基礎(chǔ)上個(gè)體化處理。強(qiáng)調(diào)的是這些處理首先應(yīng)在不孕不育病因的常規(guī)篩查后選擇進(jìn)行。雖然在理論上IVF過程中過高的雌激素，可能促進(jìn)內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)，但是臨床上仍然缺少循證依據(jù)。

一般來說，對(duì)經(jīng)過手術(shù)證實(shí)的重癥子宮內(nèi)膜異位癥（III～I(xiàn)V期），術(shù)后大約2～3個(gè)月 GnRH-a降調(diào)后開始進(jìn)入輔助生殖技術(shù)誘導(dǎo)排卵方案。

子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥患者中約30%～50%發(fā)生不孕，機(jī)制其實(shí)并不非常明確。該類患者年輕，不孕的時(shí)間不長(zhǎng)，卵巢功能良好，在腹腔鏡確診和處理后，如果手術(shù)分期為I～I(xiàn)I期，應(yīng)給與長(zhǎng)達(dá)1～2年的期待，期間可進(jìn)行排卵監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)自然試孕，3～6個(gè)月后可考慮宮腔內(nèi)人工授精3～6個(gè)周期，人工授精的周期可謹(jǐn)慎加用誘導(dǎo)排卵藥物以提高妊娠率，指標(biāo)是單卵泡發(fā)育排卵。如果宮腔內(nèi)人工授精未獲得妊娠，如果內(nèi)異癥病灶并不活躍，CA125水平升高不明顯（<35ku/L），可進(jìn)行常規(guī)長(zhǎng)方案降調(diào)誘導(dǎo)排卵進(jìn)行IVF治療，目標(biāo)獲卵數(shù)一般考慮為8～10枚。

該類患者雖然年輕，但是異位癥手術(shù)分期為III～I(xiàn)V期，大多已經(jīng)進(jìn)行卵巢異位癥囊腫剝除，一般術(shù)后會(huì)常規(guī)應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月，在此期間，患者應(yīng)該及時(shí)得到生殖醫(yī)學(xué)專家的咨詢，通常會(huì)給予IVF助孕的建議。這并不意味患者只能依賴輔助生殖技術(shù)受孕，而是希望直奔主題，以成功率最高的方案懷孕，以妊娠來控制異位癥的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。

試管嬰兒是子宮內(nèi)膜異位癥的最佳生育方式

根據(jù)盆腔和輸卵管條件，考慮患者的意愿，酌情采用IVF治療，特別是異位癥復(fù)發(fā)的患者。可以應(yīng)用的方案包括：

常規(guī)長(zhǎng)方案：該方案的優(yōu)點(diǎn)是，（1）在IVF之前充分降調(diào)有效抑制內(nèi)異癥病灶；（2）避免GnRH-a全量降調(diào)后卵巢抑制過深，刺激藥物劑量的增大；（3）待GnRH-a抑制后第一個(gè)周期排卵恢復(fù)后立即開始刺激，可達(dá)到常規(guī)長(zhǎng)方案刺激的效果，又不給內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

低劑量降調(diào)超長(zhǎng)方案：該方案的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)卵巢的抑制不深，刺激的出形象激素藥物劑量不大，而且刺激時(shí)間不長(zhǎng)，2～3支1/2～1/3劑量的長(zhǎng)效GnRH-a注射后，HMG刺激卵泡生長(zhǎng)，彌補(bǔ)了GnRH-a長(zhǎng)期降調(diào)造成的LH缺陷，臨床結(jié)局優(yōu)于常規(guī)長(zhǎng)方案。如果和其他患者分擔(dān)1支藥物的注射，也可降低治療費(fèi)用。

該類患者的卵巢儲(chǔ)備能力應(yīng)該是治療考慮的首要因素，不再適宜常規(guī)大劑量促性腺激素的刺激和長(zhǎng)期GnRH-a的降調(diào)。推薦的方案為卵巢溫和刺激或微刺激的IVF治療。

溫和刺激IVF方案：多選擇低劑量促性腺激素或克羅米芬+促性腺激素（CC+Gn）組合，或促性腺激素+拮抗劑組合，目標(biāo)獲卵數(shù)為5～7枚。如果CC組合方案，胚胎評(píng)分優(yōu)良，選擇冷凍胚胎自然周期移植。

子宮內(nèi)膜異位癥做試管一般采用改良超長(zhǎng)方案

微刺激IVF方案：多選擇促性腺激素±氯米芬的組合。目標(biāo)獲卵數(shù)為1～3枚，如果內(nèi)膜不良且胚胎評(píng)分優(yōu)良，可進(jìn)行胚胎冷凍，擇期在自然周期或人工周期進(jìn)行胚胎移植。但通常會(huì)建議取卵周期移植新鮮胚胎。

自然周期IVF方案：平均每取卵周期獲卵約0.9個(gè)，可用極少量促性腺激素刺激，一般新鮮周期移植。