得了弱精子癥別著急,看這篇文章就清楚了
男人最幸福的是什么？三十而立，事業(yè)有成，完美的社交，完整的家庭——這幾乎是所有男人的夢(mèng)想。事業(yè)有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不見得有那么多了。結(jié)婚四五年，還沒有孩子，過了三十，男人就會(huì)特別向往做父親的感覺。WHO調(diào)查，不育癥在育齡夫婦中的發(fā)病率約10-15%，男女雙方原因各占50%；我國(guó)男性的精液質(zhì)量正以每年1%的速度下降。弱精子癥是指精液中精子前向運(yùn)動(dòng)（progressive motility，PR）百分率低于32%，其他精液參數(shù)參考值在正常范圍，建議有2 次及以上精液分析。
大家都知道，精子的質(zhì)量會(huì)直接影響到“造人”。離開男性身體后的精子，在精液液化前，活動(dòng)是受到限制的，但一旦精液液化，精子就會(huì)表現(xiàn)出“好動(dòng)”的本性，具備良好的運(yùn)動(dòng)能力。但是如果由于某些因素影響其運(yùn)動(dòng)，特別是最活躍的前方精子，這些精子無法在最佳時(shí)間游走到卵子的位置，那么女性就不太可能懷孕，最后造成不孕不育。弱精子癥并不表示你就沒有生孩子的可能，準(zhǔn)確的說他只是表示，與正常人相比你生孩子的幾率可能會(huì)下降。弱精子癥患者的不育風(fēng)險(xiǎn)較精液參數(shù)正常者增加2~3倍。
弱精子癥是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，病因包括生殖道感染、精索靜脈曲張、射精管不全梗阻、免疫因素、遺傳因素等。環(huán)境因素、生活習(xí)慣、全身性疾病及其他因素對(duì)精子活力也有一定影響，仍有30%~40%的病例無法明確其病因和發(fā)病機(jī)制，稱為特發(fā)性弱精子癥（idiopathic asthenozoospermia）。
一．弱精癥病因
（一）泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致少弱精子癥：
1.先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。
隱睪是小兒極為常見的泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，早產(chǎn)兒隱睪發(fā)病率約30%，新生兒為3.4%~5.8%，1歲時(shí)約0.66%，成人為0.3%。睪丸不在陰囊內(nèi)，而位于腹股溝或腹腔。由于睪丸喜歡“涼快”的環(huán)境，而體內(nèi)溫度高于陰囊，所以睪丸產(chǎn)生精子就出現(xiàn)了障礙。這類因素，沒說的，盡快手術(shù)。
2.精索靜脈曲張、睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。
精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個(gè)疾病治療方案非常成熟，效果也不錯(cuò)，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國(guó)際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實(shí)大可不必。
3.射精管不完全梗阻：
射精管囊腫，常染色體顯性多囊腎（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）合并生殖道囊腫如精囊囊腫，這些囊腫會(huì)壓迫射精管導(dǎo)致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子癥。
4.生殖道感染：
主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。常見病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細(xì)胞是精液中活性氧的主要來源，活性氧達(dá)到病理水平時(shí)，對(duì)精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響精子活力和DNA 完整性。感染會(huì)損害附屬性腺分泌功能，進(jìn)而影響精子活力。
慢性前列腺炎與生育之間的關(guān)系不是很確定，因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作多年的慢性前列腺炎患者也照樣添龍生鳳。慢性前列腺炎通常不是少弱精子癥的直接病因， 95%的少弱精子癥與前列腺炎無關(guān)，其他5%的病人需要經(jīng)過精液培養(yǎng)或其他的檢查來確定。還要提一句的是，目前很多醫(yī)院（也包括一些大醫(yī)院）的醫(yī)生夸大前列腺炎等的危害而牟利。
（二）內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的少弱精子癥：
睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個(gè)指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動(dòng)力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見。
1.丘腦疾病:
①促性腺激素缺乏：卡爾曼綜合征（Kallmann’s syndrome）；卡爾曼氏綜合癥為低促性腺激素型性腺機(jī)能低下的一種綜合征，本病于1944年由Kallmann報(bào)告。病變部位在下丘腦，由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機(jī)能減退。
②選擇性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏癥；該病又稱生殖性無睪癥，罕見，臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類無睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源螅毫可伲家娚僭S精子。鏡下可見成熟的生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cell）少見。
③選擇性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）缺乏癥；該病極為罕見，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積，無精子癥或極度少弱精精子癥。
④先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。
2.垂體疾?。?/h4>
①垂體功能不足：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤(rùn)和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類固醇將下降，血FSH和生長(zhǎng)素水平下降。
②高泌乳素血癥：原發(fā)性高催乳素血癥常見于垂體腺瘤。催乳素過高會(huì)引起FSH、LH和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時(shí)還伴有其他激素代謝紊亂。
3.腎上腺疾?。?/h4>
腎上腺過量分泌的激素抑制了對(duì)精子生成有促進(jìn)作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在內(nèi)的性激素降低，從而影響睪丸的生精功能，精子的質(zhì)量也因此受到影響。
4.甲狀腺疾?。?/h4>
甲狀腺功能的平衡通過垂體和睪丸兩個(gè)層面來影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%。甲狀腺功能低下時(shí)，睪酮合成減少，精子生成受到抑制，并發(fā)生生理功能紊亂。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)常伴有男性乳房發(fā)育、性欲減退、陽(yáng)痿等。
5.糖尿?。?/h4>
糖尿病是一個(gè)常見病，在育齡男性中糖尿病的發(fā)病率不高，且病情不重，因此，糖尿病并不是引起少弱精子癥的主要原因。如果糖尿病病程長(zhǎng)并且控制的不好，就會(huì)通過影響性激素的途徑或睪丸血液循環(huán)的途徑，影響精子的質(zhì)量，但是，筆者認(rèn)為這樣的病人占比很少。
（三）職業(yè)暴露因素造成的少弱精子癥：
弱精子癥的病因很復(fù)雜且多數(shù)難以明確，因此，應(yīng)該避免各種對(duì)睪丸生精功能可能有影響的因素，例如避免接觸放射性、過高的環(huán)境溫度和有毒化學(xué)物質(zhì)等；將對(duì)生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過度勞累會(huì)造成精子活力不強(qiáng)，存在這些影響因素的職場(chǎng)人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。
（四）藥物造成弱精子癥：
醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對(duì)我們有傷害作用。對(duì)于育齡男性而言，尤其需要注意這一點(diǎn)。
1.化療藥物：各種化療藥物對(duì)睪丸有或多或少的毒性作用，他們或抑制精子的生成，或抑制其運(yùn)動(dòng)。化療藥物是用來殺死增生繁殖活躍的癌細(xì)胞，細(xì)胞越是活躍化療藥物越是敏感，因?yàn)槟腥说纳臣?xì)胞處于活躍的分裂增殖時(shí)期，因此化療藥物幾乎都對(duì)精子有影響，會(huì)引起弱精。部分病人的生精功能可以隨著藥物的停用或時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)，但是也有部分病人會(huì)因此永久性的失去生育能力。病人需要了解化療藥物的此種不良反應(yīng)，以便在化療前采取一些必要的措施，例如提醒醫(yī)生是否可以調(diào)整化療方案，或者將健康精子提前冷凍保存以備后用。
2.激素類藥物 影響性激素分泌調(diào)節(jié)的激素例如強(qiáng)的松、潑尼松等，可以抑制雄激素和促性腺激素的分泌，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)引起睪丸生精功能抑制。健美或其他用途有些運(yùn)動(dòng)員濫用合成類固醇激素，長(zhǎng)期使用此類合成類固醇激素或雄激素會(huì)抑制睪丸產(chǎn)生精子。
3.其他藥物安體舒通通過影響勃起功能和性欲以及對(duì)精液質(zhì)量的潛在影響可以影響生育能力；治療高血壓心臟病的鈣離子通道阻滯劑，例如心痛定、異搏定等可以抑制正常的受精過程；有些抗菌素如：新霉素、紅霉素、慶大霉素等都可能引起精液質(zhì)量下降；器官移植患者使用的免疫抑制劑如：環(huán)孢霉素，也可以引起精子密度和活力下降；治療痛風(fēng)的秋水仙堿、別嘌呤醇也對(duì)男性的生育能力產(chǎn)生不良影響；呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺胺嘧啶、可卡因、煙堿、大麻可損害精子生成。
建議有生育要求的男性在生育時(shí)期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對(duì)精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時(shí)間等因素。
（五）染色體或基因異常造成弱精子癥：
不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計(jì)數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計(jì)數(shù)正常者中為1%，少弱精子癥4%~5%，無精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。
1.克氏綜合癥?？耸暇C合癥遺傳學(xué)特征為性染色體非整倍體異常，90%為47，xxy，10%為47，xxy/46，xy嵌合型。
2.2XX男性綜合癥（又稱性倒錯(cuò)綜合癥）。該病是由于Y染色體上睪丸決定因區(qū)基因（SRY）在減數(shù)分裂時(shí)易位到了X染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色體。
3.XYY綜合癥（XYY syndrome）。該病是由于父親精子形成的第二次減數(shù)分裂過程中Y染色體沒有分離的結(jié)果。
4.oonan綜合癥（Noonan syndrome)。又稱男子Turner綜合癥，染色體核型大部分為正常46，XY，少數(shù)為（X/XY）嵌合型。
5.染色體微缺失。約15%無精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測(cè)到。常見的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近側(cè)又劃分出AZFd區(qū)，調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞減數(shù)分裂的DAZ基因就位于AZFc區(qū)域。
（六）免疫因素：
正常情況下，機(jī)體不會(huì)對(duì)精子產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因?yàn)闄C(jī)體有多重局部免疫防御機(jī)制，避免了精子抗原刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致引起針對(duì)精子的免疫應(yīng)答。一旦機(jī)體的局部免疫防御機(jī)制受到破壞或失平衡，精子抗原可以激起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗精子抗體（anti-sperm antibodies，ASAs），導(dǎo)致精子凝集，精子活力減弱。
總之，諸多病因怎么確認(rèn)是哪一個(gè)導(dǎo)致少弱精子癥？弱精子癥病因復(fù)雜，其中只有30%左右的病人的病因可以明確。目前臨床上檢查的手段也很有限，因此醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷。目前的研究認(rèn)為，與弱精子癥有明確聯(lián)系的疾病包括：精索靜脈曲張、隱睪、明確的生殖道感染、精子免疫性異常、性激素相關(guān)的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡爾曼綜合癥和克氏綜合癥等。如果發(fā)現(xiàn)其中某種疾病，那么此種疾病有可能就是少弱精子癥的病因，大夫據(jù)此可以進(jìn)行針對(duì)性治療。
遺憾的是，目前就診的病人中，能夠檢出明確病因的較少，我們稱這一部分病人為特發(fā)性弱精子癥。弱精子癥本質(zhì)上是睪丸產(chǎn)生精子的能力下降了，或者是附睪部位的為環(huán)境變了。因此目前的治療主要是針對(duì)1）促進(jìn)睪丸生精功能，2）促進(jìn)附睪的功能，3）清除損害精子的自由基等措施。
二．弱精癥的診斷
精子和精液好比魚和水；精子在睪丸內(nèi)產(chǎn)生，通過在附睪中的運(yùn)行和儲(chǔ)存，達(dá)到功能上的成熟，獲得運(yùn)動(dòng)的能力，最后才能有機(jī)會(huì)和卵子結(jié)合。精漿是由附睪液、前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物共同組成，其中含有很多生化成分及無機(jī)元素，是精子賴以生存和成熟的環(huán)境，提供精子運(yùn)動(dòng)所需能量，就好比魚和水的關(guān)系。
根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查等可診斷該病。以下為常用的輔助檢查手段：
1.精液檢查：
男方不育的檢查中，最常見的就是精液常規(guī)；僅僅是精液分析正常，并不代表你的生殖能力正常。其實(shí)還有精子形態(tài)學(xué)檢查、頂體反應(yīng)、染色體等等，但為了避免過度檢查，節(jié)省檢查的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本和身體損害等等，不會(huì)一開始全都做。
精液檢查大致分三步走。
第一步：檢查精液常規(guī)，檢查整體精液的狀況，也就是俗話說的以貌取精，幫助醫(yī)生找到進(jìn)一步查找病因的方向；
第二步：根據(jù)疾病特點(diǎn)檢查精液深入的方面：如精漿生化、感染指標(biāo)、微量元素、精子抗體、DNA碎片、頂體分析等；
第三步：再進(jìn)一步，可能要考慮基因的問題，如染色體和Y染色體微缺失等。
這如同敵情偵查或者地圖放大，需要步步深入，逐層遞進(jìn)，針對(duì)下述每一項(xiàng)檢查的意義，結(jié)合個(gè)體化的原則分析展開。
規(guī)范的精液分析對(duì)于弱精子癥的診斷與評(píng)估至關(guān)重要，取精前禁欲2~7 d。
（1）精子活力分析：
推薦使用計(jì)算機(jī)輔助精液分析方法評(píng)估精子活力，每份標(biāo)本應(yīng)至少追蹤200條精子。根據(jù)精子活力的不同分為PR、非前向運(yùn)動(dòng)（non-progressive motility， NP）以及不活動(dòng)（immotility，IM），需要分別計(jì)算PR、NP和IM精子百分率。對(duì)精子活力的評(píng)估應(yīng)在精液液化后30 min內(nèi)盡快完成，不應(yīng)該超過60 min。目的：了解精液的一般狀況，初步判斷有無“敵情”、或可能在哪個(gè)方面。
（2）精子存活率檢測(cè)：精子存活率主要通過檢測(cè)精子細(xì)胞膜的完整性來評(píng)估，主要檢測(cè)方法包括伊紅-苯胺黑染色法、伊紅染色法和低滲膨脹實(shí)驗(yàn)。精子存活率的參考值下限為58%。精子存活率的評(píng)估要在精子活力分析結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行，推薦IM百分率超過90%~95%進(jìn)行精子存活率檢查。如果IM百分率超過90%~95%，但精子存活率正常，考慮可能為精子超微結(jié)構(gòu)存在缺陷，有條件的醫(yī)院可以通過透射電子顯微鏡評(píng)估精子中段線粒體鞘及鞭毛軸絲結(jié)構(gòu)進(jìn)行確診。
（3）精子形態(tài)學(xué)分析：對(duì)于弱精子患者推薦進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)檢查，重點(diǎn)評(píng)估精子尾部形態(tài)異常。精子尾部畸形目前分為5種：無尾、短尾、卷尾、折尾以及不規(guī)則增粗，其中短尾最常見。如果精液中同時(shí)出現(xiàn)3種以上尾部畸形且比例較高，可能考慮為MMAF。
（4）精子頂體酶活性檢測(cè)：精子頂體酶活性的高低直接影響精子穿透卵子的能力，是決定形成受精卵成功的因素之一除精子自身質(zhì)量之外，嚴(yán)重的生殖系統(tǒng)感染，也可造成精子頂體酶活性降低。適用于不明原因的不育患者、準(zhǔn)備做人工授精或試管嬰兒的不育患者。
（5）抗精子抗體(AsAb)：關(guān)于抗體， 我們都知道打乙肝疫苗的目的就是為了獲得乙肝抗體，如果乙肝抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)性就意味著機(jī)體能 主動(dòng)防范乙肝了，然而，抗精子抗體跟乙肝抗體是不ー樣的，它對(duì)人有百害而無一益，是您生育過程中一個(gè)潛在的冷殺手。（也就是說它們?cè)谕罋⒛愕男◎蝌剑。┛咕涌贵w讓精子相互粘連；我們知道精子想要完成任務(wù)，必須要跑得足夠快。可是現(xiàn)在抗精子抗體通過抗原抗體反應(yīng)讓精子們相互粘連在一起，就好象是把“短跑”變成了“二人三足跑”，精子的活動(dòng)能力當(dāng)然是大大下降了，結(jié)果就引起了弱精癥。當(dāng)然，抗精子抗體可不止于此，它甚至還可能會(huì)破壞男性精漿局部免疫環(huán)境，增加反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于特發(fā)性弱精子癥患者可以進(jìn)行精子和精漿的抗精子抗體檢測(cè)，特別是精液中精子出現(xiàn)凝集現(xiàn)象時(shí)，需檢測(cè)是否存在抗精子抗體。
（6）精子DFI檢測(cè)：什么是精子DNA碎片？打比方說，雞蛋有蛋黃，如果蛋黃碎了，那么這個(gè)雞蛋是孵不出小雞來的。同樣道理，精子DNA碎了，那這個(gè)精子是孕育不了小寶寶的。精子DNA碎片檢測(cè)就是檢測(cè)精子“蛋黃”完整性的重要指標(biāo)。 適合女方有不明原因流產(chǎn)和胚胎停育的不育患者、準(zhǔn)備做試管嬰兒治療的不育患者。DFI水平升高導(dǎo)致男性生育力下降，但目前仍然缺乏公認(rèn)的參考值，不同的研究給出的DFI參考值為15%~30%。
（7）生殖道病原體檢測(cè)：根據(jù)癥狀和體征，懷疑有生殖道感染時(shí)可選擇生殖道病原體檢測(cè)。常用的檢測(cè)方法有革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、PCR等。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室條件，可選擇不同的樣本（尿液、精液、尿道拭子等）和檢測(cè)方法。
（8）精漿彈性蛋白酶檢測(cè)：精漿彈性硬蛋白酶可作為靜止型生殖道感染的診斷及愈后檢測(cè)指標(biāo)。臨床上主要用于檢查男性生殖道感染狀況。精漿彈性硬蛋白酶升高，說明精液或前列腺液中有急性或隱性炎癥,會(huì)影響精子質(zhì)量,有可能導(dǎo)致不孕不育。
（9）精漿生化檢測(cè)：對(duì)于疑似附屬性腺分泌功能障礙或者射精管不完全梗阻的弱精子癥患者，可行精漿生化檢測(cè)。精漿生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒堿、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶。精子如魚,精漿像水,水質(zhì)的好壞會(huì)嚴(yán)重影響精子的質(zhì)量。所以，對(duì)于不能生育和男性生殖功能有影響的男性檢查不僅僅關(guān)注精子，還有精漿生化。精漿生化有助于對(duì)附睪、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分別反映附睪和精囊的分泌功能及其通暢情況，適用于懷疑有輸精管道梗阻的無精子癥或重度少精子癥患者；精漿酸性磷酸酶是前列腺功能的標(biāo)志物，對(duì)精液液化不良的患者該項(xiàng)檢查有重要意義；精漿乳酸脫氫酶檢查是精子運(yùn)動(dòng)獲能的關(guān)鍵酶，該酶檢測(cè)可輔助判斷精子質(zhì)量以及預(yù)測(cè)精子受精能力。
（10）睪丸抑制素—B測(cè)定：抑制素Ｂ（INHB）在男性體內(nèi)主要由睪丸支持細(xì)胞（Ｓertoli細(xì)胞）分泌，是由α和β兩個(gè)亞基構(gòu)成的一種糖蛋白激素，是睪丸曲細(xì)精管的直接產(chǎn)物，是性激素的重要組成成員之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的調(diào)節(jié)具有個(gè)體發(fā)生與發(fā)育階段的差異。睪丸抑制素—B是判斷睪丸生精功能最常用的指標(biāo)。
（11）精漿微量元素分析：最常見的是鋅檢測(cè)等。鋅是前列腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，正常人精漿內(nèi)鋅含量平均為0.80~2.50mmol/l，為血漿中含量的100倍，精槳鋅含量對(duì)精子活力和前列腺炎的診斷有幫助，鋅含量降低導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良、性腺功能減退。鋅還參與調(diào)節(jié)雄激素代謝，鋅含量降低時(shí)可促進(jìn)睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，影響性功能，被稱為男人的“生命之花”。
（12）其他可供選擇的檢測(cè)：使用鄰甲苯胺染細(xì)胞內(nèi)過氧化物酶可以檢測(cè)精液中白細(xì)胞數(shù)目，白細(xì)胞精液癥是指精液中過氧化物酶陽(yáng)性細(xì)胞濃度超過1×106/mL；白細(xì)胞精液癥可能伴有感染和弱精子癥，建議進(jìn)一步檢測(cè)生殖道病原體。精液活性氧檢測(cè)主要有化學(xué)發(fā)光法和流式細(xì)胞法，可為臨床抗氧化治療提供參考。
2.遺傳性評(píng)價(jià)：
染色體核型分析、Y染色體微缺失等。
不育(孕)約占育齡夫婦的15％，其中男性因素約占50％，且許多患者的病因尚不清楚，其中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。
遺傳學(xué)檢查在男性生殖疾病診治中的應(yīng)用非常重要，開展男性生殖遺傳學(xué)檢查，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高輔助生殖技術(shù)的療效和安全性、開展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等具有重要意義，可選擇染色體核型分析、Y染色體微缺失等常規(guī)檢查以及基因突變檢測(cè)等特殊檢查。
3.生殖激素檢查：
通過刺激試驗(yàn)可以了解下丘腦-垂體-睪丸軸的功能，測(cè)定睪酮水平可以直接反映間質(zhì)細(xì)胞的功能，如有必要可測(cè)定甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素或泌乳素。一般不推薦用于單純?nèi)蹙影Y的評(píng)估，除外合并少精子癥（特別是精子濃度<10×106/mL），勃起功能障礙，性欲低下，或通過病史和體檢提示疑似內(nèi)分泌疾病時(shí)。
4.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對(duì)于弱精子癥病因的評(píng)估具有重要意義，包括超聲檢查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）檢查等。
（1）超聲檢查：陰囊彩超多普勒檢查（精索靜脈曲張。睪丸腫瘤，隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變）。陰囊超聲檢查可以評(píng)估睪丸體積和血流、附睪梗阻情況以及精索靜脈內(nèi)徑等，尤其適用于精索靜脈返流的評(píng)估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦行經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography， TRUS），評(píng)估有無精囊擴(kuò)張、射精管囊腫以及射精管擴(kuò)張等異常征象［1，7，27-28］（1B）。TRUS還可以評(píng)估慢性前列腺炎（前列腺鈣化灶和不均質(zhì)）的情況。
（2）MRI檢查：一般不推薦用于弱精子癥評(píng)估，除非對(duì)于高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻導(dǎo)致的重度弱精子癥，可進(jìn)行MRI檢查明確梗阻因素［1，7，28］（2B）。
（3）X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血癥者攝蝶鞍X線斷層片(正、側(cè)位)以確定有無垂體腺瘤。
三．弱精癥的治療
精子活力差是常見的男性不育的問題。一般有三種治療方案，藥物治療，手術(shù)治療，人工授精或試管嬰兒。藥物治療，如果沒有達(dá)到目的，則考慮手術(shù)治療；手術(shù)治療如果沒有達(dá)到目的，則考慮人工授精；如果還沒有達(dá)到目的，則考慮試管嬰兒。治療所有疾病都是一樣的，都是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到又創(chuàng)的原則。不宜選擇過高的技術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢；只要干預(yù)，干預(yù)越多，則離自然狀態(tài)越遠(yuǎn)，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)就越高。很多人關(guān)心能不能通過吃藥“生精”，提高精子的活力，進(jìn)而達(dá)到自然懷孕的目的。弱精癥病因多種多樣，弱精子癥也是眾多原因?qū)е碌囊环N公共的結(jié)果，提示在某些生精及調(diào)控的環(huán)節(jié)出了問題，我們所做的，就是找出這些問題，進(jìn)而解決，解決完這些問題后，生精功能可能自然恢復(fù)。
（一）明確病因的導(dǎo)致的弱精子癥的治療，對(duì)癥下藥。
1.內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙：男性獨(dú)有的生殖細(xì)胞是精子，精子是在睪丸里生成的，在附睪里成熟的，精子的產(chǎn)生需要一股“動(dòng)力”，就是內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，具體來講就是性激素在直接指揮與操縱精子的發(fā)育成長(zhǎng)。由于內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的少弱精子癥，這些患者可以使用針對(duì)原發(fā)病的藥物提高精子質(zhì)量。但目前大多數(shù)少弱精子癥患者并不是單一病因，如果希望改善癥狀也可以使用對(duì)癥治療的藥物。先天性性腺發(fā)育不良，比如克氏綜合征或卡曼綜合征，都會(huì)導(dǎo)致重度少精（即濃度低于500萬/ml）甚至無精癥，其中克氏綜合征用藥治療效果不顯著，僅能通過顯微取精技術(shù)結(jié)合試管嬰兒技術(shù)來懷孕，而卡曼綜合征可以通過注射絨毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）來治療。
2.生殖系統(tǒng)炎癥：某些感染因素治療療程要足夠。精液化驗(yàn)看到有白細(xì)胞特別是衣原體檢查陽(yáng)性，說明生殖系統(tǒng)可能有細(xì)菌或衣原體感染，如果有癥狀的話，建議規(guī)范治療，這可能是導(dǎo)致少弱精子癥的病因。一般需要使用相應(yīng)的抗生素治療2-3周。用藥2周左右要進(jìn)行精液常規(guī)及炎癥指標(biāo)復(fù)查。
3.高泌乳素血癥：大部分男性不育患者的高泌乳素血癥是由于垂體腺瘤所致。可用溴隱亭，劑量應(yīng)因人而異，常規(guī)劑量每天3次、每次2.5mg，可使泌乳素恢復(fù)到正常水平。
4.甲狀腺機(jī)能減退:補(bǔ)充甲狀腺素可能改善生育力。
5.糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可減少ACTH和雄激素水平、促進(jìn)促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)甾類物合成和精子生成。不推薦對(duì)抗精子抗體患者使用皮質(zhì)類固醇治療，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用和其它未知后果。
（二）沒有原因，有哪些西藥可以治療弱精子癥？
大多數(shù)情況下，是查不到明顯病因的，這也是患者的困惑所在。如果是這樣的話，可以單純針對(duì)弱精子癥的癥狀服藥治療，可以應(yīng)用改善睪丸生精功能的藥物；如促進(jìn)生精的一些中成藥，服藥期間可以懷孕，或者聯(lián)合其他藥物一起應(yīng)用，也有一定的效果；如可以用抗氧化劑，能量補(bǔ)充劑等，聯(lián)合應(yīng)用可以有助于提高精子的活力。這些藥物對(duì)于精子沒有致畸作用，服藥過程中即可嘗試懷孕；有的患者停藥后才嘗試懷孕，有些情況下可能精子質(zhì)量再度下降，前功盡棄。
1.抗氧化治療
抗氧化功能其實(shí)是人體抗衰老能力的一個(gè)很重要的體現(xiàn)；同樣對(duì)于精子來說，抗氧化也是非常重要的。現(xiàn)在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品等都有關(guān)系。增加精子的抗氧化能力，對(duì)于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句話說得好，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)”。精子是否能通過自然選擇與卵子成功結(jié)合，保證胚胎質(zhì)量完好，是個(gè)非常復(fù)雜而精細(xì)的過程，所以男同胞們一定要好好地呵護(hù)小蝌蚪的健康。精液中過多活性氧（reactive oxygen special,ROS）可通過氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除ROS的作用，可防止精子受損?；谶@一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷并改善男性生育力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。
2．改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)的治療：胰激肽釋放酶
從20世紀(jì)80年代開始，就已被應(yīng)用于男科治療。胰激肽原酶作用機(jī)制：增加睪丸與附睪血液循環(huán)，為生精細(xì)胞提供良好的微循環(huán)環(huán)境；改善睪丸功能，增加精母細(xì)胞數(shù)量，改善精子數(shù)量；改善附睪功能，降低了因附睪功能障礙引起的附睪尾部機(jī)能失調(diào)，促進(jìn)精子ATP酶活性，增加精子活力；提高纖溶活性,擴(kuò)張周圍血管，,促進(jìn)精液液化；縮短精子獲能時(shí)間，促進(jìn)頂體反應(yīng)，促進(jìn)精子穿透透明帶；對(duì)精索靜脈曲張?jiān)斐傻木訑?shù)量，活力不佳者可有效改善；可促進(jìn)炎性反應(yīng)，有可能對(duì)有男性生殖道及附屬性腺感染，如前列腺炎，精囊炎等促使變成慢性炎癥，慎用。
3.改善細(xì)胞能量代謝的治療：左卡尼丁
左卡尼丁全稱左旋肉毒堿，進(jìn)口的叫勃銳精，國(guó)內(nèi)又叫東維力，它是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的一種天然存在的物質(zhì),其在提高精子活力、改善附睪功能、治療男性不育方面的療效和安全性得到了廣大臨床男科醫(yī)生的認(rèn)可，已經(jīng)成為目前男性不育治療領(lǐng)域的常用藥物。在男性附睪組織、精漿和精子中含有體內(nèi)最高濃度的游離左卡尼汀，其中附睪是精漿中游離左卡尼汀的主要來源，它的的濃度直接影響著精子的成熟和代謝過程，與精子運(yùn)動(dòng)及受精能力直接相關(guān)。左卡尼汀對(duì)精子發(fā)生、成熟起到促進(jìn)作用它調(diào)節(jié)支持細(xì)胞功能，修復(fù)精子DNA損傷、精卵融合和受精能力下降等有關(guān)。它是一種有效的抗氧化物質(zhì)，可阻止過多的活性氧產(chǎn)生，并清除、保護(hù)精子免遭過多的活性氧的氧化損傷。目前，左卡尼汀視作一種營(yíng)養(yǎng)添加劑而廣泛應(yīng)用于臨床治療特發(fā)性男性不育癥。常用劑量：1～3g/d，每日2～3次，口服。
4.抗雌激素類藥物
抗雌激素藥物是治療特發(fā)性少精子癥最為常用的藥物之一。這類藥物通過阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制效應(yīng)而促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，繼而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，其次也促進(jìn)精子生成?？勾萍に仡愃幬锵鄬?duì)便宜，口服安全，然而療效仍存在爭(zhēng)議。臨床常用的抗雌激素藥物為克羅米芬和他莫西芬。
5.芳香酶抑制劑
芳香化酶抑制劑減少雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化；降低內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫煌ㄟ^FSH和LH脈沖頻率和幅度增加促進(jìn)精子生成。來曲唑和阿那曲唑片是一種芳香化酶抑制劑，能阻止芳香化酶把體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而降低體內(nèi)雌激素的水平。男性不育癥患者體內(nèi)的雌激素水平低了，就會(huì)影響垂體—下丘腦—性腺軸的負(fù)反饋。促進(jìn)下丘腦釋放LH和FSH這兩個(gè)激素：其中FSH直接作用于曲細(xì)精管，能促進(jìn)精子的發(fā)生；LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞增加雄激素的分泌，通過芳香化酶的轉(zhuǎn)化來提升體內(nèi)雌激素水平。然而芳香酶抑制劑阻止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用顯著提高了體內(nèi)雄激素和雌激素的比例：濃度增高的雄激素作用于曲細(xì)精管，協(xié)同F(xiàn)SH大大增強(qiáng)了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制劑治療血清睪酮與雌激素比例低下的不育患者,發(fā)現(xiàn)其可顯著提高睪酮與雌激素比例并改善精液質(zhì)量。就我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來說，有部分非梗阻性的無精癥患者，在用來曲唑治療后在精液標(biāo)本中也出現(xiàn)了少量精子！來曲唑片：每日一次，每次一粒。建議間斷服用，可以每5天安排停藥2天（比如周一至周五，周六周日停藥），間斷刺激人體激素水平的調(diào)控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。
6.促性腺激素治療：
重組促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）或尿促性激素（human menopausal gonadotropin， hMG）適用于血清FSH正常的少弱精子癥和特發(fā)性少弱畸精子癥（idiopathic oligoasthenoteratozoospermia）。FSH和hMG適用于血清FSH正常的伴有DFI升高的特發(fā)性弱精子癥患者，能提高精子數(shù)量和活力，降低精子DFI，提高妊娠率［34］（2D）。與安慰劑或者不治療相比，F(xiàn)SH和hMG治療后能改善精子數(shù)量及質(zhì)量，提高自然妊娠率和ART妊娠率（2D）。不推薦使用雄激素治療弱精子癥，因?yàn)樗C萃分析證明其對(duì)精子參數(shù)沒有改善作用［30］（1A）。
7.其它藥物
氨基酸、鋅、硒、維生素A、前列腺素合成酶抑制等均有報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，可能有助于提高精子的參數(shù)和受孕率。
鋅硒寶：補(bǔ)充微量元素最重要的是鋅與硒，鋅對(duì)于整個(gè)生殖系統(tǒng)免疫屏障結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定性、對(duì)于生殖系統(tǒng)所有組織細(xì)胞功能的運(yùn)轉(zhuǎn)必不可少。很有可能由于飲食的偏廢與營(yíng)養(yǎng)攝入的不均衡，或者由于生殖系統(tǒng)炎癥感染導(dǎo)致鋅的丟失或者代謝紊亂而導(dǎo)致生精功能、睪酮合成、附睪付能功能、前列腺精囊的分泌功能、免疫屏障的破壞而導(dǎo)致不育，因而補(bǔ)鋅極其重要，當(dāng)然補(bǔ)鋅不是短期能夠達(dá)到效果，必須從飲食結(jié)構(gòu)藥物、中醫(yī)健脾胃等等著手。即或是免疫性不育也不能夠忘記補(bǔ)鋅,每100克牡蠣含100毫克鋅?。?！
維生素A：精子發(fā)生過程中不可缺少，補(bǔ)充維生素A可以修復(fù)生精上皮，可以更好地維持各級(jí)生精細(xì)胞與支持細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，A與E二者在促進(jìn)睪丸發(fā)育、增加精子生成提高活力有協(xié)同作用，主張A復(fù)合B及CE聯(lián)合持久使用。
（三）手術(shù)治療：
精索靜脈曲張手術(shù)、隱睪固定術(shù)、垂體瘤手術(shù)等；20%～40%的不育男性病人患有精索靜脈曲張。輸精道梗阻的外科治療：顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)、輸精管吻合術(shù)、經(jīng)尿道射精管口切開術(shù)、精道內(nèi)鏡手術(shù)。
（四）輔助生殖技術(shù)
丈夫人工受精（IUI）；體外人工授精(IVF)；卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)。弱精子癥患者經(jīng)上述常規(guī)治療方法無效時(shí)，推薦采用ART助孕。應(yīng)根據(jù)弱精子癥程度分級(jí)、病因以及是否合并少精子癥或畸形精子癥，同時(shí)考慮不育年限、女方年齡和女方生育力情況等，選擇合適的ART方案?？蓞⒖季禾幚砗蟮腡PMSC而定，處理后低TPMSC（≤5×106）宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination， IUI）的活產(chǎn)率（5.5%）顯著低于高TPMSC（15×106~20×106），但TPMSC≤1×106的活產(chǎn)率也有5.1%［39］。標(biāo)準(zhǔn)體外受精（in vitro fertilization，IVF）與卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）的選擇沒有明確的TPMSC參考值。
（五）必要的遺傳咨詢：
需要行遺傳咨詢的弱精子癥主要有以下幾種，①染色體結(jié)構(gòu)異常，如平衡易位、羅伯遜易位等；②Y染色體AZFc缺失；③其他單基因突變疾病。該類患者雖然可以通過ART生育子代，但子代可能出現(xiàn)相同癥狀或攜帶其他缺陷，所以對(duì)于施行ART的夫婦來說，遺傳咨詢是必要的，有條件的可行遺傳學(xué)檢測(cè)。
