為什么會反復種植失?。?/a>
導讀:做試管嬰兒胚胎移植了好幾次,都沒有懷孕的痕跡,醫(yī)學上稱為:反復種植失敗。這可是輔助生殖技術領域最為困惑的難題之一了。是胚胎的原因?還是子宮內膜的原因?眾說紛紜,各究其理,醫(yī)生們也常常難以自圓其說,患者們更是百思不得一解,是怎么回事呢?應該從那幾個方面來考慮和處理這個棘手的問題呢?總應該有個解釋吧。
患者在門診詢問:“醫(yī)生,為什么我做了好幾次移植都沒有成功呢?”盡管試管嬰兒成功率逐年提高,以我中心為例,每個移植周期的臨床妊娠率已經(jīng)達到50%以上,每個移植胚胎的著床率也超過40%。但仍有部分外觀正常的胚胎不能在子宮內膜上著床發(fā)芽,醫(yī)學上稱之為“種植失敗”。
反復種植失敗的定義并無統(tǒng)一的標準,過去比較認同的定義為:重復試管嬰兒治療超過3個移植周期;或者累計移植≥10個高評分胚胎未能懷孕者;或者各中心自定義移植胚胎數(shù)目。因為近年來單胚胎移植和囊胚培養(yǎng)技術普及,過去的標準顯然不適用了,因此有人提出以胚胎計算的標準,如果累計移植4枚高評分胚胎,或2枚囊胚仍然不能懷孕者。
反復種植失敗就像復發(fā)性流產一樣,仍然是個世界性難題,兩者可以視為序貫的不良妊娠結局,其原因復雜繁多,難以鑒別。主要還是從兩個方面考慮:胚胎原因和子宮內膜原因。誰為主因,需要個體化分析,制定針對性的治療方案。
發(fā)育潛能好的胚胎在輸卵管、子宮瘢痕、甚至腹腔環(huán)境下都可以著床,因此胚胎質量是胚胎著床最關鍵的因素。
胚胎形態(tài)學評分:目前廣泛使用的胚胎形態(tài)學評分,雖然方便實用,評分和胚胎著床率有一定的相關性,但不能真正反應胚胎的質量和著床發(fā)育的能力。多次移植高評分胚胎未孕的患者可以考慮囊胚培養(yǎng)來進一步篩選胚胎。
胚胎染色體異常:胚胎染色體非整倍體是胚胎種植失敗的原因之一,對于高齡、反復種植失敗、反復自然流產患者,其中特別是有至少一次胚停后絨毛染色體異常的患者,可以考慮進行胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)篩選出染色體正常的胚胎進行移植。
胚胎的生長速度和時相:現(xiàn)代胚胎動態(tài)觀測顯微系統(tǒng)——胚胎微電影技術(Time Lapse),可以在胚胎發(fā)育的過程中對其生長速度和節(jié)奏進行評估,選出發(fā)育時相最正常的胚胎移植。當然這也不是萬無一失的保險,該技術尚在臨床研究的過程之中。
1、宮腔異常:胚胎著床的發(fā)生需要合適的子宮內膜,子宮內膜息肉、粘膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜炎、子宮縱膈等各種宮腔病變都可能影響胚胎著床。臨床上B超廣泛應用于測量子宮內膜厚度、形態(tài)、宮腔形態(tài)及血流等來評估子宮內膜容受胚胎的能力。宮腔鏡手術可能解決或改善部分患者的內膜環(huán)境,提高胚胎種植率。
2、內膜血管血栓形成:很多原因,例如凝血系統(tǒng)的基因突變、某些自身免疫抗體升高、血管內皮損傷等,都可能造成胎盤著床處的小血管內血栓形成,使子宮內膜的供血不足,胚胎難以存活。常提到的“抗磷脂綜合征”和“易栓癥”就屬于此類原因。但是確診需要一系列復雜的檢查,可以采用抗凝血和抑制血栓形成的藥物,如阿司匹林、皮質激素、低分子肝素等預防,有一定的臨床效果。
3、輸卵管積水:輸卵管積水含有各種炎性混合物,如果返流至宮腔,就會干擾胚胎的正常著床過程。對于中-重度輸卵管積水,且卵巢功能正常者,建議先處理好輸卵管,阻斷或切除,防止積液對著床的影響。
4、子宮內膜異位癥:子宮內膜異位癥引起不孕的原因有很多,可能會降低卵子質量,改變子宮內膜的環(huán)境,影響胚胎的著床能力。一般會考慮藥物或腹腔鏡手術改善盆腔環(huán)境,提高胚胎著床率。
5、子宮內膜的免疫細胞活性:有研究發(fā)現(xiàn),全身或子宮內膜局部的自然殺傷細胞的活性異常升高,可能對胚胎具有細胞毒性作用,阻礙著床?？梢酝ㄟ^靜脈輸注免疫球卵白進行免疫治療,但是這些結果具有不確定性,療效還在臨床觀察階段,血制品的安全性也在顧慮之中。
6、主動免疫缺陷:這類患者的體內不能產生保護胚胎的主動免疫抗體,對胚胎產生了免疫攻擊,就是常說的“封閉抗體”缺乏,可以通過丈夫淋巴細胞的注射,誘導自身的主動免疫功能。但是目前采用的流式細胞儀的檢測方法,并不能真正反映自體的主動免疫狀態(tài),因此治療存在一定的盲目性。
其它
1、改善生活方式:雙方的不良生活方式(如肥胖、吸煙、酗酒等)和環(huán)境均可能影響胚胎的種植率。通過鍛煉、減輕體重、抗氧化治療、改善生活方式、針灸調理等可能有一定的改善作用。
2、減少促排卵的藥物刺激:對不明原因的反復種植失敗患者,可以采取微刺激或自然周期的卵子準備方案,以提高卵子和胚胎質量。
3、宮腔內膜刺激或宮腔灌注:可能通過微型“損傷”,調節(jié)子宮內膜局部的內環(huán)境,促進胚胎著床。但是這些方法的療效還不確定,有待進一步觀察。
胚胎反復種植失敗原因復雜,分析原因,找出對策,提高種植率,改善妊娠結局是臨床醫(yī)生的探索之路。原因、對策因人而異,需要綜合分析,個體化使用對策,期待反復種植失敗的患者獲得更好的妊娠結局!
