D-二聚體升高≠肺栓塞，孕婦正常值范圍參考

D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常 <0.5 mg/L）。

D-二聚體的檢測與臨床價值

那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？

一、靜脈血栓栓塞

靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

 二、主動脈夾層

2017 年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。

發(fā)病 24 小時內(nèi)，當 D-二聚體達 0.5 mg/L 時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標。

三、心梗

在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風險。

但其不是一個獨立的預(yù)測因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。

四、溶栓治療

急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時，24 小時降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時或以后。

五、彌漫性血管內(nèi)凝血

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。

在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外 DIC。

此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到 91%、94% 與 95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的 DIC 診斷標準中，作為高價值指標計分項。

六、惡性腫瘤

腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標準。

七、腎功能不全

腎功能異常患者多伴有 D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯：

 八、肝病

D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志：

肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；

肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和 D-二聚體明顯升高；

肝癌時，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進和 D-二聚體升高。

九、妊娠

在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠 3 個月后更為明顯。

此時很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學檢查。

此外，某些疾病，也會引起 D-二聚體增高。

妊高癥：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高癥存在血管內(nèi)皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。

先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。

目前臨床 D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及 DIC 等的診療。

1. 排除診斷

根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及 DIC 等疾病。

2. 結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果

若 D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。

1）靜脈血栓栓塞

D-二聚體檢測僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。

對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。

2）主動脈夾層

對于 AD 臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診 AD 患者，影像學檢查必不可少。

同樣根據(jù) 2017 共識，推薦全主動脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈 CTA 時，可行 MRI 明確診斷。

3）DIC

根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。

4）妊娠

通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可；

如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風險，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。

3. 不能解釋的 D-二聚體升高

對于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。