“第三代試管”對高齡不育有用嗎？
“試管嬰兒”治療過程中的胚胎非整倍體現象非常常見，并且隨著女方年齡的增長其發生率顯著增加。這導致高齡女性反復種植失敗和流產。第三代試管嬰兒能幫助高齡女性呢？
隨著女性生育年齡的推遲，以及二孩政策的放開，越來越多的高齡女性開始奔波于各大生殖醫學中心，她們或是不孕、或是反復自然流產，他們希望借助醫生的幫助，實現（再）生育一個健康寶寶的愿望。高齡是一個無法改變的現實，直接導致臨床常規試管嬰兒助孕的成功率顯著下降。
一、高齡女性試管嬰兒技術的困難
1、高齡女性卵子質量差
高齡女性卵子中線粒體功能下降，染色體非整倍體率顯著升高。研究顯示隨著女性年齡增加，自37歲起，胚胎非整倍體發生率超過40%，43歲后達到80%以上。
2、高齡女性卵巢儲備顯著下降
隨著女性年齡增加，其卵巢內的儲備卵泡數量也在顯著下降，在試管嬰兒助孕促排卵治療中，能夠獲得的卵子數也就顯著低于年輕女性，獲得可移植胚胎數顯著減少。
3、高齡女性自然流產、出生缺陷風險增加
高齡女性生殖力減退，流產風險增加。40歲以上，自然流產風險高達50%，而45歲以上自然流產風險大于90%。
高齡女性染色體異常活產兒發生風險增加。如常見的唐氏綜合征，在25歲女性的發生率約1/1200,而在40歲女性發生風險增加到1/106,45歲以上高達1/30。
二、PGS在高齡女性試管嬰兒助孕中的應用
第三代試管嬰兒，即胚胎植入前遺傳學篩查（PGS），可以在胚胎植入前檢測胚胎的染色體，選擇染色體正常胚胎植入子宮，理論上可以增加胚胎種植率，提高試管嬰兒的成功率。而且隨著囊胚活檢+高通量遺傳檢測技術的廣泛使用，克服了既往卵裂期（第3天）活檢+FISH技術的種種局限性。一些研究報道，通過PGS篩選的高齡女性的整倍體胚胎，種植率顯著提高，且與女性的年齡無關。
那么，PGS 2.0真的能夠提高高齡女性試管嬰兒助孕的活產率嗎？上圖僅能表示PGS后胚胎的每移植周期種植率增加，但是如果納入起始周期計算，也就是從試管嬰兒促排卵開始計算起，是否增加活產率呢？
我們來看下近期的兩篇研究數據。
研究一：（2017年）一項對于44.0～46.7歲女性（平均年齡44.7±0.7）進行PGS助孕的多中心觀察性研究發現，150個治療周期中，102個周期獲得可活檢囊胚，整倍體胚胎比例11.8%（22/187），每移植周期的活產率57.1%（12/21），自然流產率7.7%（1/13）。其中因為沒有獲得成熟卵子、沒有受精、沒有形成囊胚、沒有整倍體胚胎的原因，而取消129個周期，每起始周期的活產率降為8.0%（12/150）。按年齡段分層：44.0～44.9歲活產率是10.6%（11/104），45.0～45.9歲活產率是2.6%（1/38）,大于45.0歲者沒有獲得可移植胚胎。
點評：對于超高齡女性，PGS可以獲得一定的活產率。但是，由于年齡因素，可檢測、或可移植的胚胎很少，總體成功率還是比較低的，周期取消率高，PGS的效率并不高。
研究二：（2017年）在一項隨機對照研究中（n=205,女方年齡38～41歲），PGS組相對于對照組：移植次數顯著降低（68.0% VS 90.5%），第一次移植的每移植周期活產率顯著提高（52.9% VS 24.2%），每起始周期活產率也顯著提高（36.0% VS 21.9%），自然流產率顯著降低（2.7% VS 39.0%）。雖然兩組6個月內的累計妊娠率沒有顯著差異，但是PGS組平均獲得一次活產的移植次數更少（1.8 VS 3.7），受孕的時間較短（7.7周 VS 14.9周）。
點評：這篇隨機對照研究提示，對于高齡女性，雖然PGS組和對照組累計妊娠率沒有差異，但是大大降低了自然流產率、縮短了獲得活產的時間。但是，該研究也存在一定的局限性：樣本量較小、研究統計觀察時間短、沒有考慮PGS的性價比問題。
三、PGS在高齡女性試管嬰兒助孕中應用的考慮
PGS在高齡女性中的應用能夠明顯降低自然流產風險、提高移植的效率、縮短受孕時間，但是總體累計活產率是否增加，尚不明確。在選擇PGS前醫師和患者應該充分討論可能存在的問題：
周期取消率高：高齡婦女存在各種原因導致無可移植胚胎，包括未獲得成熟卵子、卵子未正常受精、無囊胚形成、檢測后無整倍體胚胎。 胚胎染色體整倍體-非整倍體嵌合現象影響PGS診斷準確性，假陽性的結果可能會導致可活產胚胎被錯誤地放棄。 潛在的胚胎活檢和胚胎凍融損害，PGS造成的額外的胚胎損失。 性價比問題也是需要考慮的，由于國內外醫療保險、耗材技術成本等不同，不同國家情況會有所不同。
結語
高齡女性生育力下降是一種自然現象，目前已有的輔助生殖技術對于高齡女性的治療成功率均不高。PGS可以降低高齡女性自然流產的風險，提高IVF治療中胚胎移植的效率，減少無效移植次數，縮短受孕時間。但是其累計活產率是否增加，目前還有待更大樣本的隨機對照研究來回答這個問題。同時，也需要考慮PGS的性價比問題。
