年近半百拼二胎，竟然查出乳腺癌！是做“試管嬰兒”惹的禍嗎？
二孩政策放開后，許多年輕夫妻都趕上了政策紅利，如愿生下二寶，而不少已錯過最佳生育年齡的女性也蠢蠢欲動。
◎ 真實案例
黃鑫(化名)現年47歲，女兒已經上高中了，但丈夫多年來一直想再要個兒子。政策放開后，夫婦倆從4年前就開始備孕二胎。雖然知道這把年紀要懷上不容易，但她還是想試試，大不了做試管嬰兒。然而，在做過多項檢查，打過多次促排卵針后，她始終沒能如愿。
去年6月，黃鑫無意中摸到自己右乳房有疙瘩。她到醫院做了彩超，發現右側乳房有一個7×5毫米大的結節。由于結節比較小，也沒有其他異常，黃鑫也就沒放心上。不過，今年春節過后，她察覺到結節明顯變大了，但受疫情影響，她一直沒敢去醫院檢查。
直到4月疫情緩解，她才再次復查了彩超。這時，之前的結節已經長到了1.8厘米，而且右乳外側又多了幾個低回聲結節，左乳部分有無回聲小病灶。她進一步做了乳腺鉬靶，提示右乳上限不均勻致密伴鈣化，考慮為惡性。通過右乳空芯針穿刺活檢，診斷為導管原位癌，伴小灶間質浸潤。
“肯定是之前打的幾次排卵針引起的!”這個結果讓黃鑫震驚又懊惱，還把怨氣撒在丈夫身上：“一把年紀了要什么二胎!沒要著孩子，可別要了我的命!”
不管是什么原因，最要緊的是治療。很快，黃鑫接受了右側乳腺癌改良根治術，術后病理報告提示：浸潤性導管癌(II級)，腋窩及臨近組織均未見癌轉移。腫瘤細胞示：ER (+>80%，強) , PR (+80%，中-強)，HER-2/neu陰性，FISH結果無擴增。
今年5月中旬，正當黃鑫準備開始第一周期化療時，她向院內醫生提出申請，希望通過醫院的好醫友中美遠程會診平臺，聽聽國際乳腺癌專家的“第二診療意見”，從而更加周密嚴謹地制定下一步治療方案。
好醫友為黃鑫預約到美國加州大學洛杉磯分校露華濃多學科乳腺門診聯合主任、臨床教授、BHCC女性腫瘤首席主任Linnea I. Chap博士，她也是美國著名女性雜志《紅皮書(Redbook)》評選的“美國頂級乳腺癌醫生”。
Chap教授評估了黃鑫的病情，并對她和主治醫生關心的五大問題進行了詳細解答。
Q:1.發病原因
Chap博士：對于絕大多數乳腺癌患者，其根本病因并不明確，只有大約6-8%的患者能找到引起腫瘤的有害基因突變。目前已知的乳腺癌風險因素包括：月經初潮過早、絕經過晚、家族史和初次懷孕晚(30歲后)。在所有這些因素中，患者只符合初次懷孕晚一項。因此，除非患者存在明確的基因突變，否則發病可能與環境和未知的遺傳基因相互影響有關。
至于讓黃鑫耿耿于懷的促排卵針，到目前為止，并沒有證據表明促排卵會增加乳腺癌風險。
Q:2.術后治療
Chap博士：基于患者的情況，建議進行系統性化療。由于沒有腋窩淋巴結轉移，建議完成4周期化療。一般情況下，如果有較大面積累及或腋窩淋巴結侵及的患者，可使用6周期化療或蒽環類抗腫瘤抗生素+環磷酰胺化療后用紫杉醇類藥物序貫化療。
患者激素受體陽性，在化療結束后1個月應開始內分泌治療。建議每月使用諾雷德(Zoladex)和他莫昔芬(Tamoxifen)進行內分泌治療。如果患者的雌激素水平處于絕經后范圍，建議將他莫昔芬改為芳香酶抑制劑。1年后，建議停用諾雷德并監測雌激素水平，確保處于絕經后水平。如果沒有諾雷德，也可使用他莫昔芬1年。其間如果一直沒有出現月經且雌激素水平處于絕經后范圍，則1年后更換為芳香酶抑制劑繼續治療。
一般情況下，內分泌治療需進行5年。針對原發性乳腺癌的乳腺癌復發指數檢測，可以評估5-10年的復發風險，輔助判斷5年以上的內分泌治療是否更有益于患者。
Q:3.疾病預后
Chap博士：對于有大面積累及的原位導管癌患者，常見多發浸潤性病灶。幸運的是，患者無腋窩淋巴結轉移，且原發腫瘤為激素受體陽性、HER-2/neu陰性。其次，雖然不同實驗室檢測結果會有所差異，但結合Ki67，患者為中分化癌癥，也是較好的指征。
關于預后，很難準確地答復每位患者。在美國，可以通過一些檢測(如Oncotype DX)來判斷預后，以及內分泌治療聯合化療的益處。患者很可能在系統性治療后達到治愈，但也并非絕對。根據研究數據，評估患者大概有12%的幾率殘留風險會進展成IV期。若想要減少疾病復發可能，患者需接受上述建議的內分泌治療。
綜上，患者治愈的可能性很高。雖然未來也許會出現遠處轉移，但由于患者為激素受體陽性，能在保障生活質量的前提下實現長期生存。目前，有許多患者接受內分泌治療聯合CDK抑制劑。
需要注意的是，患者的生活方式需要有所改變，包括：低脂飲食、少糖、少食加工食品、少吃紅肉，限制酒精攝入量(每周不超過2次)，適量運動、每周總運動時間應達150分鐘(如每天30分鐘，每周5天;或者增強心血管的運動，每天75分鐘，每周2天)。
Q:4.復查隨訪
Chap博士：因患者MRI提示左乳外上部分點狀強回聲，且超聲提示左乳部分無回聲小病灶。建議6個月后復查左乳影像。如有可疑異常，需進行活檢。針對新診斷的乳腺癌患者，目前常規不做二代基因測序。隨著越來越多靶向藥的出現，對于轉移性乳腺癌患者，建議做二代基因測序來指導用藥。
在隨訪方面，前3年，建議每3個月復查一次，包括身體檢查、血液檢測，若發現異常，另行影像檢查。3年后，根據患者的情況，可4-6個月復查一次;第5年，可6-12個月復查一次。
Q:5.篩查建議
Chap博士：由于患者年紀尚輕，可根據美國癌癥指南建議行基因檢測。若檢測結果存在有害突變，建議行對側乳房切除及預防性雙側附件切除。
如果患者存在有害突變，建議所有一級親屬都進行檢測，尤其患者女兒在將近20歲時需要進行篩查。如果患者不存在有害突變，則建議一級女性親屬在35歲時進行常規鉬靶篩查。40歲后乳腺鉬靶檢查的頻率尚存在爭議。美國癌癥協會建議40歲開始，每年進行乳腺鉬靶檢查;而其他機構則建議每2年檢查一次。
此次會診打破了疫情和地域的限制，讓黃鑫在最需要時不用出國看病就獲取了國際權威專家寶貴的治療方案，也明確了后續治療和檢查的方向!
(注：好醫友中美遠程會診案例的相關治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫師指導。)
