年近半百拼二胎，竟然查出乳腺癌！是做“試管嬰兒”惹的禍嗎？
二孩政策放開后，許多年輕夫妻都趕上了政策紅利，如愿生下二寶，而不少已錯(cuò)過最佳生育年齡的女性也蠢蠢欲動(dòng)。
◎ 真實(shí)案例
黃鑫(化名)現(xiàn)年47歲，女兒已經(jīng)上高中了，但丈夫多年來一直想再要個(gè)兒子。政策放開后，夫婦倆從4年前就開始備孕二胎。雖然知道這把年紀(jì)要懷上不容易，但她還是想試試，大不了做試管嬰兒。然而，在做過多項(xiàng)檢查，打過多次促排卵針后，她始終沒能如愿。
去年6月，黃鑫無意中摸到自己右乳房有疙瘩。她到醫(yī)院做了彩超，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有一個(gè)7×5毫米大的結(jié)節(jié)。由于結(jié)節(jié)比較小，也沒有其他異常，黃鑫也就沒放心上。不過，今年春節(jié)過后，她察覺到結(jié)節(jié)明顯變大了，但受疫情影響，她一直沒敢去醫(yī)院檢查。
直到4月疫情緩解，她才再次復(fù)查了彩超。這時(shí)，之前的結(jié)節(jié)已經(jīng)長(zhǎng)到了1.8厘米，而且右乳外側(cè)又多了幾個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，左乳部分有無回聲小病灶。她進(jìn)一步做了乳腺鉬靶，提示右乳上限不均勻致密伴鈣化，考慮為惡性。通過右乳空芯針穿刺活檢，診斷為導(dǎo)管原位癌，伴小灶間質(zhì)浸潤。
“肯定是之前打的幾次排卵針引起的!”這個(gè)結(jié)果讓黃鑫震驚又懊惱，還把怨氣撒在丈夫身上：“一把年紀(jì)了要什么二胎!沒要著孩子，可別要了我的命!”
不管是什么原因，最要緊的是治療。很快，黃鑫接受了右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告提示：浸潤性導(dǎo)管癌(II級(jí))，腋窩及臨近組織均未見癌轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞示：ER (+>80%，強(qiáng)) , PR (+80%，中-強(qiáng))，HER-2/neu陰性，F(xiàn)ISH結(jié)果無擴(kuò)增。
今年5月中旬，正當(dāng)黃鑫準(zhǔn)備開始第一周期化療時(shí)，她向院內(nèi)醫(yī)生提出申請(qǐng)，希望通過醫(yī)院的好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，聽聽國際乳腺癌專家的“第二診療意見”，從而更加周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刂贫ㄏ乱徊街委煼桨浮?/p>
好醫(yī)友為黃鑫預(yù)約到美國加州大學(xué)洛杉磯分校露華濃多學(xué)科乳腺門診聯(lián)合主任、臨床教授、BHCC女性腫瘤首席主任Linnea I. Chap博士，她也是美國著名女性雜志《紅皮書(Redbook)》評(píng)選的“美國頂級(jí)乳腺癌醫(yī)生”。
Chap教授評(píng)估了黃鑫的病情，并對(duì)她和主治醫(yī)生關(guān)心的五大問題進(jìn)行了詳細(xì)解答。
Q:1.發(fā)病原因
Chap博士：對(duì)于絕大多數(shù)乳腺癌患者，其根本病因并不明確，只有大約6-8%的患者能找到引起腫瘤的有害基因突變。目前已知的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素包括：月經(jīng)初潮過早、絕經(jīng)過晚、家族史和初次懷孕晚(30歲后)。在所有這些因素中，患者只符合初次懷孕晚一項(xiàng)。因此，除非患者存在明確的基因突變，否則發(fā)病可能與環(huán)境和未知的遺傳基因相互影響有關(guān)。
至于讓黃鑫耿耿于懷的促排卵針，到目前為止，并沒有證據(jù)表明促排卵會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。
Q:2.術(shù)后治療
Chap博士：基于患者的情況，建議進(jìn)行系統(tǒng)性化療。由于沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議完成4周期化療。一般情況下，如果有較大面積累及或腋窩淋巴結(jié)侵及的患者，可使用6周期化療或蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素+環(huán)磷酰胺化療后用紫杉醇類藥物序貫化療。
患者激素受體陽性，在化療結(jié)束后1個(gè)月應(yīng)開始內(nèi)分泌治療。建議每月使用諾雷德(Zoladex)和他莫昔芬(Tamoxifen)進(jìn)行內(nèi)分泌治療。如果患者的雌激素水平處于絕經(jīng)后范圍，建議將他莫昔芬改為芳香酶抑制劑。1年后，建議停用諾雷德并監(jiān)測(cè)雌激素水平，確保處于絕經(jīng)后水平。如果沒有諾雷德，也可使用他莫昔芬1年。其間如果一直沒有出現(xiàn)月經(jīng)且雌激素水平處于絕經(jīng)后范圍，則1年后更換為芳香酶抑制劑繼續(xù)治療。
一般情況下，內(nèi)分泌治療需進(jìn)行5年。針對(duì)原發(fā)性乳腺癌的乳腺癌復(fù)發(fā)指數(shù)檢測(cè)，可以評(píng)估5-10年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，輔助判斷5年以上的內(nèi)分泌治療是否更有益于患者。
Q:3.疾病預(yù)后
Chap博士：對(duì)于有大面積累及的原位導(dǎo)管癌患者，常見多發(fā)浸潤性病灶。幸運(yùn)的是，患者無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且原發(fā)腫瘤為激素受體陽性、HER-2/neu陰性。其次，雖然不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果會(huì)有所差異，但結(jié)合Ki67，患者為中分化癌癥，也是較好的指征。
關(guān)于預(yù)后，很難準(zhǔn)確地答復(fù)每位患者。在美國，可以通過一些檢測(cè)(如Oncotype DX)來判斷預(yù)后，以及內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療的益處。患者很可能在系統(tǒng)性治療后達(dá)到治愈，但也并非絕對(duì)。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，評(píng)估患者大概有12%的幾率殘留風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)展成IV期。若想要減少疾病復(fù)發(fā)可能，患者需接受上述建議的內(nèi)分泌治療。
綜上，患者治愈的可能性很高。雖然未來也許會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但由于患者為激素受體陽性，能在保障生活質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。目前，有許多患者接受內(nèi)分泌治療聯(lián)合CDK抑制劑。
需要注意的是，患者的生活方式需要有所改變，包括：低脂飲食、少糖、少食加工食品、少吃紅肉，限制酒精攝入量(每周不超過2次)，適量運(yùn)動(dòng)、每周總運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)達(dá)150分鐘(如每天30分鐘，每周5天;或者增強(qiáng)心血管的運(yùn)動(dòng)，每天75分鐘，每周2天)。
Q:4.復(fù)查隨訪
Chap博士：因患者M(jìn)RI提示左乳外上部分點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，且超聲提示左乳部分無回聲小病灶。建議6個(gè)月后復(fù)查左乳影像。如有可疑異常，需進(jìn)行活檢。針對(duì)新診斷的乳腺癌患者，目前常規(guī)不做二代基因測(cè)序。隨著越來越多靶向藥的出現(xiàn)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，建議做二代基因測(cè)序來指導(dǎo)用藥。
在隨訪方面，前3年，建議每3個(gè)月復(fù)查一次，包括身體檢查、血液檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)異常，另行影像檢查。3年后，根據(jù)患者的情況，可4-6個(gè)月復(fù)查一次;第5年，可6-12個(gè)月復(fù)查一次。
Q:5.篩查建議
Chap博士：由于患者年紀(jì)尚輕，可根據(jù)美國癌癥指南建議行基因檢測(cè)。若檢測(cè)結(jié)果存在有害突變，建議行對(duì)側(cè)乳房切除及預(yù)防性雙側(cè)附件切除。
如果患者存在有害突變，建議所有一級(jí)親屬都進(jìn)行檢測(cè)，尤其患者女兒在將近20歲時(shí)需要進(jìn)行篩查。如果患者不存在有害突變，則建議一級(jí)女性親屬在35歲時(shí)進(jìn)行常規(guī)鉬靶篩查。40歲后乳腺鉬靶檢查的頻率尚存在爭(zhēng)議。美國癌癥協(xié)會(huì)建議40歲開始，每年進(jìn)行乳腺鉬靶檢查;而其他機(jī)構(gòu)則建議每2年檢查一次。
此次會(huì)診打破了疫情和地域的限制，讓黃鑫在最需要時(shí)不用出國看病就獲取了國際權(quán)威專家寶貴的治療方案，也明確了后續(xù)治療和檢查的方向!
(注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)
