試管嬰兒可以報銷了,你可能需要這篇輔助生
上個月，北京市醫保局宣布將 16 項輔助生殖技術項目納入醫保范圍，消息一出就引發了很多關注和討論。對于很多想通過輔助生殖來擁有孩子的父母，可以說是一大福利。
曾經藍莓醬也分析過試管嬰兒這個話題，留言中也不乏將生育檢查和試管嬰兒納入醫保的心聲。
2018年藍莓評測發布《中美俄泰試管嬰兒深度解析》文章下的留言
擁有一個健康的寶寶是許多家庭的愿望。如果自然生育始終無法實現，人們常常會想到“試管嬰兒”這種方式。
提及試管嬰兒，許多人難免也心生疑惑：什么是試管嬰兒？試管嬰兒的成功率有多少？面對不孕，是否只有試管嬰兒這一種辦法呢？
今天這篇文章，藍莓醬就聊聊輔助生殖這個話題。如果正在面臨不孕問題，希望在詳細了解這些信息后，會對選擇不孕治療方案、選擇輔助生殖機構有更理性的認識。
哪些人適合做試管嬰兒？
在選擇輔助生殖方式前，需要先明確是否為不孕癥，確定導致不孕的原因。
不孕癥，指夫妻雙方擁有正常性生活，不避孕時間達一年，仍然沒有懷孕。
不孕不育的原因1.男方因素：如少弱精癥、精子畸形等2.女方因素：如輸卵管堵塞等3.男女雙方共同因素4.不明原因
在這樣的情況下，夫妻雙方需要前往醫院進行相關檢查，包括激素檢查、精液檢查、輸卵管通暢性檢查等等。經過檢查與醫生的判斷，以確定具體導致不孕的原因、選擇治療方案。
需要說明的是，并不是所有不孕的夫妻都只能依靠試管嬰兒技術實現擁有寶寶的愿望，輔助生殖技術也不僅僅是試管嬰兒技術這一項。
就診后，醫生通常會根據患者的情況給出具體的治療方案：對于部分原因導致不孕的夫妻，可以先進行常規治療或調理，嘗試自然受孕；或者通過人工授精、卵子/配子移植等方式進行治療。若常規治療或采用其他輔助生殖方式后仍然未能懷孕，可以再考慮試管嬰兒的治療方式。
人工授精（AI）根據精子來源，可分為夫精人工授精（精子來自丈夫）與供精人工授精（精子來自第三方捐贈）。根據授精的不同部位，又可分為陰道內人工授精、宮頸管內人工授精、宮腔內人工授精和輸卵管內人工授精等。宮腔內人工授精（IUI）宮腔內人工授精將經過優選的精子注入女方宮腔，從而提高懷孕幾率。前提條件為女方至少一側輸卵管通暢，適合輕度弱精少精、性功能障礙、宮頸粘液分泌異常等原因導致的不孕癥患者，是最為常用的人工授精技術之一。配子移植輸卵管異常的女性，可以選擇進行配子移植。根據移植部位的不同，配子移植分為輸卵管配子移植和宮腔內配子移植。
在我國，做試管嬰兒需要滿足一定的適應癥和禁忌癥。在符合這些條件的前提下，才能開始做試管嬰兒的流程。
適合試管嬰兒的主要不孕原因1. 女性嚴重輸卵管疾病，如輸卵管堵塞2. 男性少弱精癥、畸形精子癥等3. 使用生育藥物或宮腔內人工授精（IUI）不能受孕4. 其他不明原因的不孕癥
什么是試管嬰兒？
試管嬰兒，即通過體外受精胚胎移植技術及其衍生技術，使卵子與精子在體外進行結合并進行早期胚胎發育，再將胚胎植入母體發育而誕生下來的嬰兒。試管嬰兒也被視為這一系列輔助生殖技術的俗稱。
目前，第一代、第二代、第三代試管嬰兒技術已應用于臨床治療。試管嬰兒的“代”并非表示技術手段的迭代更新，而是適用于不同原因導致的不孕情況，設計出的不同治療方式。具體采用哪種治療方案，需要根據自己的健康情況，由醫生給出判斷。
1. 第一代試管嬰兒技術（IVF）
第一代試管嬰兒技術，即“體外受精技術”，主要適用于女方原因導致不孕，如嚴重輸卵管疾病等。需要分別將精子、卵子取出，對精液進行一定處理后，選擇優質的精子們與卵子在特定條件下共同培養，使它們自然結合成受精卵并發育成胚胎，再植入體內。
2. 第二代試管嬰兒技術（ICSI）
第二代試管嬰兒技術也稱為“卵胞漿內單精子注射”，主要適用于男方原因導致不孕等情況，如嚴重少、弱精癥等。由于男方精子質量問題，需要在取出精子后對其進行精挑細選，再在顯微鏡下將質量較好的精子注射入卵子。
3. 第三代試管嬰兒技術（PGD/PGS）
第三代試管嬰兒技術，即“胚胎移植前基因診斷”，適用于有染色體疾病、可能生育異常患兒的高風險人群等特殊情況。在進行胚胎移植前，需要對胚胎的染色體進行檢查，選擇沒有異常的胚胎進行移植。可通過第三代試管嬰兒技術進行診斷的疾病包括血友病、地中海貧血等。
圖：1988年我國首例試管嬰兒于北京大學第三醫院誕生（圖片來自網絡）
做試管嬰兒，需要多少錢？
如果考慮在公立醫院做試管嬰兒，一個周期的費用大約在 2-5 萬元，如果考慮在私立醫院做試管嬰兒，一個周期費用約為 3-7 萬元。
試管嬰兒的花費主要包括前期檢查費用、藥品費用、手術費用等。根據方案、用藥、檢查方式等不同，試管嬰兒的花費相差不少。三代試管嬰兒因為涉及單個胚胎的檢測，檢測個數越多花費越高，因此三代試管相較于一二代費用更高。
試管嬰兒是無法保證一次成功的，如果需要經過多次促排、多次移植，胚胎冷凍的費用也會隨著時間推移而增加，這些費用的疊加并不是一個小數字。
這次北京市將 16 項輔助生殖技術納入醫保，覆蓋了人工授精與一二三代試管嬰兒技術，并且都納入了醫保甲類目錄。
來源：北京市醫療保障局《關于規范調整部分醫療服務價格項目的通知》
目前醫保分為甲乙丙三類目錄，甲類目錄是臨床診療必須、安全有效、費用適宜的診療項目，可以全額納入報銷范圍。
在此之前，一些試管嬰兒所需要的促排卵藥物，也已經納入到了醫保藥品的報銷范圍。這次輔助生殖技術納入北京醫保后，在一個輔助生殖周期流程中，大約可以使用醫保報銷 1-2 萬元。對不孕患者來說，確實是一個大福利。
試管嬰兒流程
在經歷了前期的就診檢查、治療方式確認、證件準備（身份證、結婚證）、建立檔案后，就可以進入試管嬰兒周期了。一般而言，一個完整的周期需要 1-2 個月。
1. 控制性促排卵
控制性促排卵意味著試管嬰兒周期的開始。由于女性在正常的一個生理周期內，只有一顆卵子發育成熟。為了獲得更多優質、可供移植的胚胎，提高試管嬰兒的妊娠率，就需要在通過藥物等輔助生殖手段，使未成熟的卵泡繼續發育，獲得多個卵子。
在這一流程中，醫生會根據患者的身體狀況制定促排方案。方案不同，所需時間長短也不同。常用的方案有長方案、短方案、微刺激、拮抗劑方案、超長方案等，需要根據個人情況由醫生制定。
2. 取卵取精
經過卵泡監測確定卵泡成熟后，就可以進行取卵。常用的取卵方式為：取卵針經陰道 B 超引導，穿過陰道穹窿，直達卵巢吸取卵子，然后將其置于培養皿中培養。取卵過程通常在麻醉下進行，一般情況下不會感到痛苦。
精子可以采用新鮮精液，也可以采用冷凍保存的精液。若采用新鮮精液，男方取精時間與女方取卵通常為同一天。如果男方存在少弱精、取精困難、需從睪丸或附睪抽取精子等情況，需提前告知醫生做好準備。
3. 體外受精
取卵取精 4-5 小時后，就可以在實驗室內進行體外受精。精子經過洗滌后，需要與卵子放在同一培養皿中共同培養，使精子和卵子相結合。
4. 胚胎移植
卵子與精子結合成為受精卵后，需要在體外培養 3-6 天，形成胚胎。隨后，醫生將根據患者年齡、胚胎質量、既往懷孕史等情況，選擇移植胚胎的數目。多胎移植風險較高，通常移植數為 1-2 個。
首次移植會使用新鮮胚胎（鮮胚），如有剩余胚胎，其余胚胎將進行冷凍（凍胚）處理。如果首次移植不成功，則會再嘗試解凍胚胎，再次移植。
5. 黃體支持
女性在取卵后，通常會出現黃體功能不足，需要進行黃體支持，補充孕激素。一般有陰道給藥、肌肉注射、口服三種方式，需要遵醫囑用藥。
6. 胚胎妊娠
胚胎移植 14 日后，可以進行驗孕，確定是否妊娠。并不是所有人嘗試一個試管周期就能成功懷孕，如果未能懷孕，此時需要與醫生溝通后續的治療方案，確定是否移植凍胚或開始新的周期。如果懷孕，則需要繼續保胎，并定期檢查，準備迎接寶寶的到來。
圖：第二代試管嬰兒技術（圖片來自RWJMS IVF Laboratory）
試管嬰兒，不能解決所有不孕問題
經過幾十年的發展，雖然目前試管嬰兒技術已經相對成熟，但依然不能解決所有的不孕不育問題，例如無精癥、空卵泡綜合征等。
這時可以考慮供精、供卵的方式，借用他人健康的精子或卵子，通過試管嬰兒技術生下寶寶。
1.供精試管嬰兒
即體外受精中的卵子依然來自妻子，但精子并不來源于丈夫，形成胚胎后依然移植入妻子的子宮。出生子女與男方無遺傳學關系。
如果存在以下特殊情況，可以申請使用匿名者提供的精子實行供精人工授精或供精體外受精。無論出于何種原因，申請供精都需要簽署相關的知情同意書，明確出生子女與男方沒有遺傳學關系的事實，遵循“互盲”原則、承諾永不查詢供精者的確切身份，明確男方在法律上承擔作為父親的義務等等。
申請供精體外受精的主要適應癥1. 男方具有不可逆的無精子癥（內分泌、睪丸穿刺等完全沒有發現精子）；2. 男方嚴重少弱精癥，多次嘗試人工授精或體外受精失敗；3. 染色體異常；4. 患有遺傳疾病等。
據《人類輔助生殖技術規范》、《人類精子庫管理辦法》等規定，供精的精子只能來源于持有衛生部批準證書的人類精子庫。同一精子捐贈者的精液最多只能使 5 名女性受孕。
人類精子庫捐贈者原籍均為中國公民，年齡介于 22 至 45 周歲，精子庫需要按照《供精者健康檢查標準》進行各項檢查，包括病史檢查、實驗室檢查等，保證一定的精子質量。
2.供卵試管嬰兒
即體外受精中的精子來自丈夫，但卵子來自捐贈者，胚胎依然移植到妻子子宮。出生子女與女方無遺傳學關系。
《人類輔助生殖技術規范》同樣對接受卵子贈送的適應癥進行了規定，具體如下。
接受卵子贈送的適應癥1. 喪失產生卵子的能力；2. 女方為嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3. 具有明顯的影響卵子數量和質量的因素。
供卵體外受精中的卵子，來自于其他夫婦做試管嬰兒時剩余的卵子，普通女性無法捐贈，贈卵需為自愿行為，不允許進行商業供卵。
贈卵者同樣需要接受相關的健康檢查，以保證一定的卵子質量。同時，需要遵循雙方“互盲”原則，贈卵者與受贈者均需要作出承諾，不追查對方信息等。每位贈卵者的卵子最多可供 5 名女性妊娠。
在這一情況下，雖然夫妻中的女方不是卵子的提供方，但胚胎依然需要移植入女方子宮繼續妊娠。然而，隨著年齡的增長，女方的孕育能力也會隨之衰退。由于捐贈卵源非常有限，排隊等待卵源的時間不定，夫妻雙方需要結合女方年齡、身體情況等進行判斷，以免錯失生育的時機。
需要注意的是，不管是自精自卵的試管嬰兒，或是供精、供卵試管嬰兒，都需要在相關的技術規范與倫理原則下進行。目前，我國各種形式的代孕都是不允許的，也不允許在無醫學指征的前提下對胚胎的性別進行篩選。
試管嬰兒的成功率
1. 影響試管嬰兒成功率的因素
由于個人年齡、體質情況差異，具體到個體而言，每個人能夠在一個試管嬰兒周期內懷孕的可能性大不相同。影響試管嬰兒成功率的因素主要為以下幾種。
? 年齡
女方年齡是影響試管嬰兒成功率的首要因素。隨著女性年齡的增長，卵巢功能逐步衰退，卵子質量也有所下降。35 歲以上女性流產、產生并發癥的風險也更高。
對于男性而言，年齡同樣會影響精子的質量。年齡越大，精子的活性可能隨之降低，畸形率隨之增高。
? 胚胎質量
即使卵子與精子能夠成功結合，并發育成胚胎，也并非所有胚胎都適合移植。移植前，需要對胚胎質量進行綜合評估。卵子與精子的質量將直接影響胚胎本身的質量。
? 子宮環境
假設胚胎是種子，那么子宮環境就是孕育的土壤。如果胚胎質量高，但移植后無法妊娠，則說明子宮內膜對胚胎的接受性存在問題，如宮腔粘連等。
2. 試管嬰兒成功率
我國每年大約有 30 萬個試管嬰兒出生。從目前來看，一次試管嬰兒的移植成功率大約在 30-40% 左右。
根據《中華醫學會生殖分會 2018 年度輔助生殖技術數據報告》，報告梳理了全國 28 個省市 263 家生殖中心的統計數據，妊娠率與活產率如下。
一些醫療機構也會定期發布自己的成功率數據統計。在討論各個醫院的成功率對比之前，需要明確的是，目前對成功率的統計存在多個定義與計算方法，不同醫療機構的統計方式不一定相同。成功率計算方式的差異，源自對周期的不同定義、對統計結點的不同定義等等。較為常用的有妊娠率、活產率等。
例如，臨床妊娠率以 B 超檢查下見孕囊作為統計結點，生化妊娠率考量 hCG 是否升高，而活產率則考量嬰兒的出生。
成功妊娠并不意味著孩子的健康誕生，畢竟胚胎著床后還存在流產、染色體異常、宮外孕等可能，對于妊娠率的統計數字將比活產率偏高。
即便是同等計算方式下，成功率也并非不同醫療機構之間的技術水平的唯一衡量標準。一些醫療機構可能因為口碑好，反而吸引了年齡偏大、病情復雜的患者，導致妊娠率或活產率反而并不突出。
如何選擇試管嬰兒醫院？
選擇醫院或生殖中心，需要綜合考慮該醫院的試管嬰兒周期數、成功率、準入技術及設備、就醫體驗、距離遠近等等。
由于各醫院規模不同，開展輔助生殖技術年限不同，同時，部分地區及醫院缺乏相關的公開數據，各醫院對于成功率的統計標準也并不一致，在此我們難以對各個醫院的各項數據進行橫向對比與綜合解讀。
盡管如此，藍莓醬接下來將把一些公開數據和信息與大家分享，希望能給大家一個參考，在選擇醫院時也能“心里有數”。
在我國，并非所有的醫院都可以開展輔助生殖技術，截止 2020 年 12 月 31 日，目前經批準開展輔助生殖技術共有 536 家。可以在“藍莓評測”消息框中回復關鍵詞“輔助生殖醫療機構”獲取獲批醫療機構的全部名單。
在這些醫療機構中，411 家醫療機構可實施常規體外受精胚胎移植技術（即第一代試管嬰兒技術）與卵胞漿內單精子顯微注射技術（即第二代試管嬰兒技術）（包含 2 家限期整改中的醫療機構），78 家醫療機構可開展植入前胚胎遺傳學診斷技術（第三代試管嬰兒技術）。
從地理位置上來看，廣東省的輔助生殖醫療機構數量最多，其次為江蘇省、湖北省、河南省。考慮到試管嬰兒可能并非一次成功，就診的周期可能會很長，初期就診建議可以考慮本省的醫療機構，就近治療，以免造成時間和精力的浪費。
如果遇到了非常復雜的疾病情況，需要前往大醫院診療，根據復旦大學醫院管理研究所發布的《2020 年度中國醫院排行榜》生殖醫學榜，專科排名前 10 名的醫院名單如下。
來源：復旦大學醫院管理研究所《2020 年度中國醫院排行榜》生殖醫學榜
這些醫院大部分為各省市頂尖的公立醫院，包括全國首例第一代試管嬰兒誕生的北京大學第三醫院，全國首例第三代試管嬰兒誕生的中山大學附屬第一醫院等。
來源：各醫療機構公開數據
這次北京市將輔助生殖納入醫保后，在北京 18 家輔助生殖醫療機構中，共有 15 家為醫保定點，具體如下。
藍莓結語
對于不孕家庭而言，輔助生殖技術提供了實現生育的可能。盡管如此，輔助生殖技術并非解決生育問題的萬能解藥，漫漫治療路或許讓每個家庭都走得并不輕松。在這個過程中，選擇合適的醫院與醫生，保持良好的心態顯得尤為重要。
這次輔助生殖技術納入北京醫保，新政策 3 月 26 日即將落地，給許多家庭減輕了醫療費用的負擔，其他城市或許也可以期待起來了。
最后，藍莓醬祝愿每個嘗試試管嬰兒的家庭，都能夠把健健康康的寶寶帶回家。
想獲得全國輔助生殖醫療機構名單，可以在“藍莓評測”消息框回復“輔助生殖醫療機構”獲取。
