試管嬰兒可以報(bào)銷了,你可能需要這篇輔助生
上個(gè)月，北京市醫(yī)保局宣布將 16 項(xiàng)輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，消息一出就引發(fā)了很多關(guān)注和討論。對于很多想通過輔助生殖來擁有孩子的父母，可以說是一大福利。
曾經(jīng)藍(lán)莓醬也分析過試管嬰兒這個(gè)話題，留言中也不乏將生育檢查和試管嬰兒納入醫(yī)保的心聲。
2018年藍(lán)莓評測發(fā)布《中美俄泰試管嬰兒深度解析》文章下的留言
擁有一個(gè)健康的寶寶是許多家庭的愿望。如果自然生育始終無法實(shí)現(xiàn)，人們常常會想到“試管嬰兒”這種方式。
提及試管嬰兒，許多人難免也心生疑惑：什么是試管嬰兒？試管嬰兒的成功率有多少？面對不孕，是否只有試管嬰兒這一種辦法呢？
今天這篇文章，藍(lán)莓醬就聊聊輔助生殖這個(gè)話題。如果正在面臨不孕問題，希望在詳細(xì)了解這些信息后，會對選擇不孕治療方案、選擇輔助生殖機(jī)構(gòu)有更理性的認(rèn)識。
哪些人適合做試管嬰兒？
在選擇輔助生殖方式前，需要先明確是否為不孕癥，確定導(dǎo)致不孕的原因。
不孕癥，指夫妻雙方擁有正常性生活，不避孕時(shí)間達(dá)一年，仍然沒有懷孕。
不孕不育的原因1.男方因素：如少弱精癥、精子畸形等2.女方因素：如輸卵管堵塞等3.男女雙方共同因素4.不明原因
在這樣的情況下，夫妻雙方需要前往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，包括激素檢查、精液檢查、輸卵管通暢性檢查等等。經(jīng)過檢查與醫(yī)生的判斷，以確定具體導(dǎo)致不孕的原因、選擇治療方案。
需要說明的是，并不是所有不孕的夫妻都只能依靠試管嬰兒技術(shù)實(shí)現(xiàn)擁有寶寶的愿望，輔助生殖技術(shù)也不僅僅是試管嬰兒技術(shù)這一項(xiàng)。
就診后，醫(yī)生通常會根據(jù)患者的情況給出具體的治療方案：對于部分原因?qū)е虏辉械姆蚱蓿梢韵冗M(jìn)行常規(guī)治療或調(diào)理，嘗試自然受孕；或者通過人工授精、卵子/配子移植等方式進(jìn)行治療。若常規(guī)治療或采用其他輔助生殖方式后仍然未能懷孕，可以再考慮試管嬰兒的治療方式。
人工授精（AI）根據(jù)精子來源，可分為夫精人工授精（精子來自丈夫）與供精人工授精（精子來自第三方捐贈）。根據(jù)授精的不同部位，又可分為陰道內(nèi)人工授精、宮頸管內(nèi)人工授精、宮腔內(nèi)人工授精和輸卵管內(nèi)人工授精等。宮腔內(nèi)人工授精（IUI）宮腔內(nèi)人工授精將經(jīng)過優(yōu)選的精子注入女方宮腔，從而提高懷孕幾率。前提條件為女方至少一側(cè)輸卵管通暢，適合輕度弱精少精、性功能障礙、宮頸粘液分泌異常等原因?qū)е碌牟辉邪Y患者，是最為常用的人工授精技術(shù)之一。配子移植輸卵管異常的女性，可以選擇進(jìn)行配子移植。根據(jù)移植部位的不同，配子移植分為輸卵管配子移植和宮腔內(nèi)配子移植。
在我國，做試管嬰兒需要滿足一定的適應(yīng)癥和禁忌癥。在符合這些條件的前提下，才能開始做試管嬰兒的流程。
適合試管嬰兒的主要不孕原因1. 女性嚴(yán)重輸卵管疾病，如輸卵管堵塞2. 男性少弱精癥、畸形精子癥等3. 使用生育藥物或?qū)m腔內(nèi)人工授精（IUI）不能受孕4. 其他不明原因的不孕癥
什么是試管嬰兒？
試管嬰兒，即通過體外受精胚胎移植技術(shù)及其衍生技術(shù)，使卵子與精子在體外進(jìn)行結(jié)合并進(jìn)行早期胚胎發(fā)育，再將胚胎植入母體發(fā)育而誕生下來的嬰兒。試管嬰兒也被視為這一系列輔助生殖技術(shù)的俗稱。
目前，第一代、第二代、第三代試管嬰兒技術(shù)已應(yīng)用于臨床治療。試管嬰兒的“代”并非表示技術(shù)手段的迭代更新，而是適用于不同原因?qū)е碌牟辉星闆r，設(shè)計(jì)出的不同治療方式。具體采用哪種治療方案，需要根據(jù)自己的健康情況，由醫(yī)生給出判斷。
1. 第一代試管嬰兒技術(shù)（IVF）
第一代試管嬰兒技術(shù)，即“體外受精技術(shù)”，主要適用于女方原因?qū)е虏辉校鐕?yán)重輸卵管疾病等。需要分別將精子、卵子取出，對精液進(jìn)行一定處理后，選擇優(yōu)質(zhì)的精子們與卵子在特定條件下共同培養(yǎng)，使它們自然結(jié)合成受精卵并發(fā)育成胚胎，再植入體內(nèi)。
2. 第二代試管嬰兒技術(shù)（ICSI）
第二代試管嬰兒技術(shù)也稱為“卵胞漿內(nèi)單精子注射”，主要適用于男方原因?qū)е虏辉械惹闆r，如嚴(yán)重少、弱精癥等。由于男方精子質(zhì)量問題，需要在取出精子后對其進(jìn)行精挑細(xì)選，再在顯微鏡下將質(zhì)量較好的精子注射入卵子。
3. 第三代試管嬰兒技術(shù)（PGD/PGS）
第三代試管嬰兒技術(shù)，即“胚胎移植前基因診斷”，適用于有染色體疾病、可能生育異常患兒的高風(fēng)險(xiǎn)人群等特殊情況。在進(jìn)行胚胎移植前，需要對胚胎的染色體進(jìn)行檢查，選擇沒有異常的胚胎進(jìn)行移植。可通過第三代試管嬰兒技術(shù)進(jìn)行診斷的疾病包括血友病、地中海貧血等。
圖：1988年我國首例試管嬰兒于北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）
做試管嬰兒，需要多少錢？
如果考慮在公立醫(yī)院做試管嬰兒，一個(gè)周期的費(fèi)用大約在 2-5 萬元，如果考慮在私立醫(yī)院做試管嬰兒，一個(gè)周期費(fèi)用約為 3-7 萬元。
試管嬰兒的花費(fèi)主要包括前期檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等。根據(jù)方案、用藥、檢查方式等不同，試管嬰兒的花費(fèi)相差不少。三代試管嬰兒因?yàn)樯婕皢蝹€(gè)胚胎的檢測，檢測個(gè)數(shù)越多花費(fèi)越高，因此三代試管相較于一二代費(fèi)用更高。
試管嬰兒是無法保證一次成功的，如果需要經(jīng)過多次促排、多次移植，胚胎冷凍的費(fèi)用也會隨著時(shí)間推移而增加，這些費(fèi)用的疊加并不是一個(gè)小數(shù)字。
這次北京市將 16 項(xiàng)輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保，覆蓋了人工授精與一二三代試管嬰兒技術(shù)，并且都納入了醫(yī)保甲類目錄。
來源：北京市醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》
目前醫(yī)保分為甲乙丙三類目錄，甲類目錄是臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目，可以全額納入報(bào)銷范圍。
在此之前，一些試管嬰兒所需要的促排卵藥物，也已經(jīng)納入到了醫(yī)保藥品的報(bào)銷范圍。這次輔助生殖技術(shù)納入北京醫(yī)保后，在一個(gè)輔助生殖周期流程中，大約可以使用醫(yī)保報(bào)銷 1-2 萬元。對不孕患者來說，確實(shí)是一個(gè)大福利。
試管嬰兒流程
在經(jīng)歷了前期的就診檢查、治療方式確認(rèn)、證件準(zhǔn)備（身份證、結(jié)婚證）、建立檔案后，就可以進(jìn)入試管嬰兒周期了。一般而言，一個(gè)完整的周期需要 1-2 個(gè)月。
1. 控制性促排卵
控制性促排卵意味著試管嬰兒周期的開始。由于女性在正常的一個(gè)生理周期內(nèi)，只有一顆卵子發(fā)育成熟。為了獲得更多優(yōu)質(zhì)、可供移植的胚胎，提高試管嬰兒的妊娠率，就需要在通過藥物等輔助生殖手段，使未成熟的卵泡繼續(xù)發(fā)育，獲得多個(gè)卵子。
在這一流程中，醫(yī)生會根據(jù)患者的身體狀況制定促排方案。方案不同，所需時(shí)間長短也不同。常用的方案有長方案、短方案、微刺激、拮抗劑方案、超長方案等，需要根據(jù)個(gè)人情況由醫(yī)生制定。
2. 取卵取精
經(jīng)過卵泡監(jiān)測確定卵泡成熟后，就可以進(jìn)行取卵。常用的取卵方式為：取卵針經(jīng)陰道 B 超引導(dǎo)，穿過陰道穹窿，直達(dá)卵巢吸取卵子，然后將其置于培養(yǎng)皿中培養(yǎng)。取卵過程通常在麻醉下進(jìn)行，一般情況下不會感到痛苦。
精子可以采用新鮮精液，也可以采用冷凍保存的精液。若采用新鮮精液，男方取精時(shí)間與女方取卵通常為同一天。如果男方存在少弱精、取精困難、需從睪丸或附睪抽取精子等情況，需提前告知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。
3. 體外受精
取卵取精 4-5 小時(shí)后，就可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行體外受精。精子經(jīng)過洗滌后，需要與卵子放在同一培養(yǎng)皿中共同培養(yǎng)，使精子和卵子相結(jié)合。
4. 胚胎移植
卵子與精子結(jié)合成為受精卵后，需要在體外培養(yǎng) 3-6 天，形成胚胎。隨后，醫(yī)生將根據(jù)患者年齡、胚胎質(zhì)量、既往懷孕史等情況，選擇移植胚胎的數(shù)目。多胎移植風(fēng)險(xiǎn)較高，通常移植數(shù)為 1-2 個(gè)。
首次移植會使用新鮮胚胎（鮮胚），如有剩余胚胎，其余胚胎將進(jìn)行冷凍（凍胚）處理。如果首次移植不成功，則會再嘗試解凍胚胎，再次移植。
5. 黃體支持
女性在取卵后，通常會出現(xiàn)黃體功能不足，需要進(jìn)行黃體支持，補(bǔ)充孕激素。一般有陰道給藥、肌肉注射、口服三種方式，需要遵醫(yī)囑用藥。
6. 胚胎妊娠
胚胎移植 14 日后，可以進(jìn)行驗(yàn)孕，確定是否妊娠。并不是所有人嘗試一個(gè)試管周期就能成功懷孕，如果未能懷孕，此時(shí)需要與醫(yī)生溝通后續(xù)的治療方案，確定是否移植凍胚或開始新的周期。如果懷孕，則需要繼續(xù)保胎，并定期檢查，準(zhǔn)備迎接寶寶的到來。
圖：第二代試管嬰兒技術(shù)（圖片來自RWJMS IVF Laboratory）
試管嬰兒，不能解決所有不孕問題
經(jīng)過幾十年的發(fā)展，雖然目前試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)相對成熟，但依然不能解決所有的不孕不育問題，例如無精癥、空卵泡綜合征等。
這時(shí)可以考慮供精、供卵的方式，借用他人健康的精子或卵子，通過試管嬰兒技術(shù)生下寶寶。
1.供精試管嬰兒
即體外受精中的卵子依然來自妻子，但精子并不來源于丈夫，形成胚胎后依然移植入妻子的子宮。出生子女與男方無遺傳學(xué)關(guān)系。
如果存在以下特殊情況，可以申請使用匿名者提供的精子實(shí)行供精人工授精或供精體外受精。無論出于何種原因，申請供精都需要簽署相關(guān)的知情同意書，明確出生子女與男方?jīng)]有遺傳學(xué)關(guān)系的事實(shí)，遵循“互盲”原則、承諾永不查詢供精者的確切身份，明確男方在法律上承擔(dān)作為父親的義務(wù)等等。
申請供精體外受精的主要適應(yīng)癥1. 男方具有不可逆的無精子癥（內(nèi)分泌、睪丸穿刺等完全沒有發(fā)現(xiàn)精子）；2. 男方嚴(yán)重少弱精癥，多次嘗試人工授精或體外受精失敗；3. 染色體異常；4. 患有遺傳疾病等。
據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫管理辦法》等規(guī)定，供精的精子只能來源于持有衛(wèi)生部批準(zhǔn)證書的人類精子庫。同一精子捐贈者的精液最多只能使 5 名女性受孕。
人類精子庫捐贈者原籍均為中國公民，年齡介于 22 至 45 周歲，精子庫需要按照《供精者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行各項(xiàng)檢查，包括病史檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，保證一定的精子質(zhì)量。
2.供卵試管嬰兒
即體外受精中的精子來自丈夫，但卵子來自捐贈者，胚胎依然移植到妻子子宮。出生子女與女方無遺傳學(xué)關(guān)系。
《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》同樣對接受卵子贈送的適應(yīng)癥進(jìn)行了規(guī)定，具體如下。
接受卵子贈送的適應(yīng)癥1. 喪失產(chǎn)生卵子的能力；2. 女方為嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3. 具有明顯的影響卵子數(shù)量和質(zhì)量的因素。
供卵體外受精中的卵子，來自于其他夫婦做試管嬰兒時(shí)剩余的卵子，普通女性無法捐贈，贈卵需為自愿行為，不允許進(jìn)行商業(yè)供卵。
贈卵者同樣需要接受相關(guān)的健康檢查，以保證一定的卵子質(zhì)量。同時(shí)，需要遵循雙方“互盲”原則，贈卵者與受贈者均需要作出承諾，不追查對方信息等。每位贈卵者的卵子最多可供 5 名女性妊娠。
在這一情況下，雖然夫妻中的女方不是卵子的提供方，但胚胎依然需要移植入女方子宮繼續(xù)妊娠。然而，隨著年齡的增長，女方的孕育能力也會隨之衰退。由于捐贈卵源非常有限，排隊(duì)等待卵源的時(shí)間不定，夫妻雙方需要結(jié)合女方年齡、身體情況等進(jìn)行判斷，以免錯失生育的時(shí)機(jī)。
需要注意的是，不管是自精自卵的試管嬰兒，或是供精、供卵試管嬰兒，都需要在相關(guān)的技術(shù)規(guī)范與倫理原則下進(jìn)行。目前，我國各種形式的代孕都是不允許的，也不允許在無醫(yī)學(xué)指征的前提下對胚胎的性別進(jìn)行篩選。
試管嬰兒的成功率
1. 影響試管嬰兒成功率的因素
由于個(gè)人年齡、體質(zhì)情況差異，具體到個(gè)體而言，每個(gè)人能夠在一個(gè)試管嬰兒周期內(nèi)懷孕的可能性大不相同。影響試管嬰兒成功率的因素主要為以下幾種。
? 年齡
女方年齡是影響試管嬰兒成功率的首要因素。隨著女性年齡的增長，卵巢功能逐步衰退，卵子質(zhì)量也有所下降。35 歲以上女性流產(chǎn)、產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高。
對于男性而言，年齡同樣會影響精子的質(zhì)量。年齡越大，精子的活性可能隨之降低，畸形率隨之增高。
? 胚胎質(zhì)量
即使卵子與精子能夠成功結(jié)合，并發(fā)育成胚胎，也并非所有胚胎都適合移植。移植前，需要對胚胎質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。卵子與精子的質(zhì)量將直接影響胚胎本身的質(zhì)量。
? 子宮環(huán)境
假設(shè)胚胎是種子，那么子宮環(huán)境就是孕育的土壤。如果胚胎質(zhì)量高，但移植后無法妊娠，則說明子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性存在問題，如宮腔粘連等。
2. 試管嬰兒成功率
我國每年大約有 30 萬個(gè)試管嬰兒出生。從目前來看，一次試管嬰兒的移植成功率大約在 30-40% 左右。
根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會生殖分會 2018 年度輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)報(bào)告》，報(bào)告梳理了全國 28 個(gè)省市 263 家生殖中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，妊娠率與活產(chǎn)率如下。
一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會定期發(fā)布自己的成功率數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。在討論各個(gè)醫(yī)院的成功率對比之前，需要明確的是，目前對成功率的統(tǒng)計(jì)存在多個(gè)定義與計(jì)算方法，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)方式不一定相同。成功率計(jì)算方式的差異，源自對周期的不同定義、對統(tǒng)計(jì)結(jié)點(diǎn)的不同定義等等。較為常用的有妊娠率、活產(chǎn)率等。
例如，臨床妊娠率以 B 超檢查下見孕囊作為統(tǒng)計(jì)結(jié)點(diǎn)，生化妊娠率考量 hCG 是否升高，而活產(chǎn)率則考量嬰兒的出生。
成功妊娠并不意味著孩子的健康誕生，畢竟胚胎著床后還存在流產(chǎn)、染色體異常、宮外孕等可能，對于妊娠率的統(tǒng)計(jì)數(shù)字將比活產(chǎn)率偏高。
即便是同等計(jì)算方式下，成功率也并非不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)水平的唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因?yàn)榭诒茫炊四挲g偏大、病情復(fù)雜的患者，導(dǎo)致妊娠率或活產(chǎn)率反而并不突出。
如何選擇試管嬰兒醫(yī)院？
選擇醫(yī)院或生殖中心，需要綜合考慮該醫(yī)院的試管嬰兒周期數(shù)、成功率、準(zhǔn)入技術(shù)及設(shè)備、就醫(yī)體驗(yàn)、距離遠(yuǎn)近等等。
由于各醫(yī)院規(guī)模不同，開展輔助生殖技術(shù)年限不同，同時(shí)，部分地區(qū)及醫(yī)院缺乏相關(guān)的公開數(shù)據(jù)，各醫(yī)院對于成功率的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)也并不一致，在此我們難以對各個(gè)醫(yī)院的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向?qū)Ρ扰c綜合解讀。
盡管如此，藍(lán)莓醬接下來將把一些公開數(shù)據(jù)和信息與大家分享，希望能給大家一個(gè)參考，在選擇醫(yī)院時(shí)也能“心里有數(shù)”。
在我國，并非所有的醫(yī)院都可以開展輔助生殖技術(shù)，截止 2020 年 12 月 31 日，目前經(jīng)批準(zhǔn)開展輔助生殖技術(shù)共有 536 家。可以在“藍(lán)莓評測”消息框中回復(fù)關(guān)鍵詞“輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)”獲取獲批醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部名單。
在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，411 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)施常規(guī)體外受精胚胎移植技術(shù)（即第一代試管嬰兒技術(shù)）與卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（即第二代試管嬰兒技術(shù)）（包含 2 家限期整改中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)），78 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)（第三代試管嬰兒技術(shù)）。
從地理位置上來看，廣東省的輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量最多，其次為江蘇省、湖北省、河南省。考慮到試管嬰兒可能并非一次成功，就診的周期可能會很長，初期就診建議可以考慮本省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就近治療，以免造成時(shí)間和精力的浪費(fèi)。
如果遇到了非常復(fù)雜的疾病情況，需要前往大醫(yī)院診療，根據(jù)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2020 年度中國醫(yī)院排行榜》生殖醫(yī)學(xué)榜，專科排名前 10 名的醫(yī)院名單如下。
來源：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所《2020 年度中國醫(yī)院排行榜》生殖醫(yī)學(xué)榜
這些醫(yī)院大部分為各省市頂尖的公立醫(yī)院，包括全國首例第一代試管嬰兒誕生的北京大學(xué)第三醫(yī)院，全國首例第三代試管嬰兒誕生的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院等。
來源：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開數(shù)據(jù)
這次北京市將輔助生殖納入醫(yī)保后，在北京 18 家輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共有 15 家為醫(yī)保定點(diǎn)，具體如下。
藍(lán)莓結(jié)語
對于不孕家庭而言，輔助生殖技術(shù)提供了實(shí)現(xiàn)生育的可能。盡管如此，輔助生殖技術(shù)并非解決生育問題的萬能解藥，漫漫治療路或許讓每個(gè)家庭都走得并不輕松。在這個(gè)過程中，選擇合適的醫(yī)院與醫(yī)生，保持良好的心態(tài)顯得尤為重要。
這次輔助生殖技術(shù)納入北京醫(yī)保，新政策 3 月 26 日即將落地，給許多家庭減輕了醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，其他城市或許也可以期待起來了。
最后，藍(lán)莓醬祝愿每個(gè)嘗試試管嬰兒的家庭，都能夠把健健康康的寶寶帶回家。
想獲得全國輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，可以在“藍(lán)莓評測”消息框回復(fù)“輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)”獲取。
