師娟子：從臨床實踐淺談個體化促排COS的用藥選擇

師娟子 教授

11月27日下午，在中華醫學會第十四次全國生殖醫學學術大會CSRM生殖醫學臨床學組分會場上，來自西北婦女兒童醫院的的師娟子教授對臨床實踐淺談個體化COS的用藥選擇作了具體闡述。

促排卵方案的作用原理示意

一個標準不能適于全部患者，每個患者都是個體化的，如種族、年齡、BMI等，且臨床目的也有區別，如一胎或二胎、進行生育力保存等。因此對于不同的患者，需要進行個體化的治療。

應從臨床促排的各個環節進行個體化促排卵，合適的促排卵是取得IVF成功的基礎。應根據AFC和AMH共同預測卵巢反應性。個體化COS治療的關鍵是合理選擇方案+精準的Gn劑量+理想的Gn藥物。

合理選擇方案：低反應人群可選擇拮抗劑方案，正常反應人群可選擇激動劑或拮抗劑方案，高反應人群應選擇拮抗劑方案，以降低OHSS發生率，激動劑方案和拮抗劑方案結局類似，但拮抗劑方案OHSS發生率低，從安全性角度考慮，拮抗劑方案是高反應人群的最佳選擇。高反應采用拮抗劑方案、激動劑扳機，可有效預防OHSS風險。

精準的Gn劑量：對OPTIMIST研究進行解讀，發現個體化Gn啟動劑量有利于患者獲益，對于預期低反應者應足量Gn啟動，對于預期高反應者應適當降低Gn啟動劑量。西北婦幼RCT研究數據也顯示，個體化Gn劑量獲卵數更多，可用胚胎、優質胚胎數更多，低反應發生率低。FSH啟動劑量的個體化調節可基于AMH、AFC等預測模型，國內基于AMH、AFC、年齡預測模型顯示，可幫助46.88%、57.92%的原先高起始、低起始FSH方案患者進行更好的劑量遞減、劑量遞增調整；國外根據年齡和卵巢儲備情況，在最佳范圍內個體化定制Gn啟動劑量的預測模型可顯著降低Gn總量，根據AMH、AFC、BMI和年齡建立的個體化FSH方案，基于12.5 IU單位進行精細調節可顯著降低獲卵數＞15患者比例及OHSS發生率。

多囊卵巢綜合征是OHSS高危人群

理想的Gn藥物：理想的Gn藥物應是高效、精準、安全、易用的。基因重組產品果納芬?是人FSH基因的產物，以弱酸性FSH為主，uFSH為尿源性FSH，從絕經期婦女尿液中提取，以酸性FSH為主，作用稍弱。弱酸性FSH促進顆粒細胞產生雌激素的作用優于酸性FSH，弱酸性果納芬?可提供更高效的促排卵效果；新型果納芬?預充注射筆2.0貼心設計，雙向劑量調整，12.5 IU劑量遞增，確保精準注射；按壓給藥時間從10秒降至5秒，減少出錯幾率。基因重組產品純度更高，質量標稱批次間差異更小，給藥更加精準，降低不良事件和卵巢過度刺激風險，更加安全；預充藥筒，帶刻度透明儲藥筒，易學易用。

促排卵的作用是募集卵泡數量

促排過程中需定期監測卵泡發育，通常在Gn促排卵時間為10-13d左右，根據卵泡數目、卵泡直徑和血中FSH、LH 和E2水平進行Gn劑量調整，主要根據臨床醫生的經驗判斷進行調整，拮抗劑方案不建議調整Gn量，可GnRHa扳機后全胚冷凍。扳機時機可參考促排第8天的卵泡平均徑線、每卵泡的E2水平、P水平和LH水平。相比于長方案，行拮抗劑新鮮移植傾向早扳機，即3個卵泡≥17mm時即可扳機；對于行全胚冷凍的患者，因為不需考慮內膜因素，可以讓卵子充分成熟，可適當延遲扳機。拮抗劑方案行雙扳機增加獲卵數、成熟卵數和囊胚數、獲卵率更高，卵子成熟度更好、妊娠結局更優。對于常規患者，可選擇hCG扳機；對于OHSS高風險患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機+全胚冷凍；對于前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應用hCG+GnRH-a扳機，或拮抗劑下雙扳機。

IVF促排卵治療中需要個體化方案，促排卵各個環節均需謹慎處理。可根據AMH或AFC預測卵巢反應；高反應、低反應患者應選擇拮抗劑方案，正常反應患者可選擇長方案或拮抗劑方案；Gn的起始劑量應個體化選擇，可根據年齡、體重、AMH、AFC綜合考慮，選擇高效、精準、安全、易用的Gn藥物果納芬?；根據卵泡生長及激素水平及時調整藥物劑量；常規患者，可選擇hCG扳機；OHSS高風險患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機+全胚冷凍；前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應用hCG+GnRH-a扳機，或拮抗劑下雙扳機。